高級外傷救命術（ATLS）第 11 版解密【之一】

高級外傷救命術（ATLS）是外科醫師必修的課程，每四年就要重新上課認證，而 ATLS 新課程教材即將使用最新的第 11 版課本，這邊整理了一些...也不是整本書的分享，就是我會看、會用到的內容，也會偷渡一些我自己想傳達的意念：

新版核心在於將「線性流程」進化為「動態思維」，並在患者抵達前的「Zero Survey」（準備與安全評估）階段就開始整合資源。

• 新版強調將原本的初級評估 ABCDE 流程更新為 xABCDE。新增的 "x" 代表 eXsanguinating external hemorrhage (控制災難性外出血)。
• 這是戰場與民用創傷早就在用的實證醫學，即在某些情況下（如四肢大出血），止血優先於呼吸道處置。
• 而且強調在初級評估中，xABCDE「同時」進行發現與處置，而非僵化的順序流程。新版強調若能幫助評估、處理危及生命的傷勢，都可以放在 primary survey（例如 eFAST、EKG、固定、NG、foley）。
• 止血帶 (Tourniquet) 從過去的「最後手段」提升為到院前處理「x」的首要武器，以及到院後重新評估進行 "Tourniquet Conversion" (止血帶轉換)，即在狀況允許下盡早（理想為 2 小時內）移除止血帶或轉換為其他止血方式，以避免肢體缺血。

• 新版廢除了舊版以估計失血量百分比（Class I-IV）為基礎的分類，改為以臨床反應與休克嚴重度將出血分為 Minor (輕微)、Moderate (中度)、Major (重度)。
• 定義更明確：心跳 >120 或收縮壓 <90 mmHg 需考慮為重度出血。
• 刪去「尿量」改成直接觀察對輸液的反應，因為在 trauma bay 沒有人會有時間去觀察一個小時的尿量。
• 把「 GCS 分數」改成「意識不變、下降、明顯下降」。
• 呼吸速率變快就考慮可能有輕微出血。
• 以後相關考題可能變成：
• 脈搏差變窄 是 minor
• 血壓正常心跳快 是 minor ~ moderate 
• 血壓掉、心跳快 是 moderate ~ major
• 新版提出出血源尋找口訣 "Four and the Floor" 或 "Floor and other Four"，提醒大家系統性搜尋胸腔、腹腔、骨盆、長骨（大腿）以及地板（外出血）。

500ml Bolus、早輸全血策略

• 第 9 版強調晶體輸液 1~2L，第 10 版強調晶體輸液 1L，而新版強調限制晶體輸液 (Restrictive fluid resuscitation)，建議成人起始給予 500ml 甚至更少，只有在血還沒來的時候給，並強調儘早輸血 (Early Blood Products)，以及全血 (Whole Blood) 的使用。當然單純神經性休克，輸液可以給到 2L。

• 新版引入休克指數 (shock index)，= HR / SBP
• <= 0.7 normal; >=1 higher mortality
• >= 0.8 預測輸血增加、手術需要、住院天數

插管「3 次限制」原則

• 新版強調氣管插管失敗的人為因素，並明確限制插管嘗試次數，每位操作者最多嘗試 3 次。如果第一次失敗，必須做些調整（如擺位姿勢、調整或更換設備、清除呼吸道、換人），不可不做什麼就再試。
• 新版強調將影像喉鏡視為標準工具之一，地位提升。
• 新版不再壓額提下巴，強調 jaw thrust 動作。
• 新版特別強調對於休克病人，插管誘導藥物與鎮靜劑量需要減量，以免加重低血壓。

血氧機的局限

• 脈搏血氧機 (Pulse Oximetry) 存在 30-60 秒的延遲（休克患者可能更久），呼吸道完全阻塞後幾分鐘仍有可能手指血氧正常，手指血氧是呼吸道阻塞的晚期指標，尤其在有用氧氣的人。
• 脈搏血氧機在深色皮膚患者身上可能會有誤差，可能掩蓋低血氧情形，例如，血氧計顯示 >90% 的正常值，但動脈血氧飽和度 (SaO2) 可能已低於 88% 的危險邊緣。像台東原住民族群多，更要注意這個問題。

呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 在新版中的地位獲得顯著提升

• 是確認氣管插管位置最可靠的方法，插管後最建議使用 ETCO2 + ABG。
• 反應心輸出量，可用於確保 CPR 品質：理想 CPR 應維持 ETCO2 >20 mmHg，ETCO2 持續上升要積極救。
• ROSC 預測： 當數值突然上升至 35-40 mmHg，通常是自主循環恢復 (ROSC) 的指標。若持續低於 10 mmHg 超過 20 分鐘，預示極差預後，可能預測 CPR 無效。
• 死亡率警告： 低 ETCO2 (介於 26–28.5 mmHg 之間) 與死亡率增加高度相關，其預測力有時甚至優於傳統生命徵象。
• 也可從 ETCO2 波形推測呼吸道是否部分阻塞、通氣不足，與呼吸道 spasm 區分，或者是插管插到食道裡了。

針刺減壓 (Needle Decompression) 位置

• 第 9 版時強調第二肋間 
• 第 10 版強調第五肋間
• 新版強調張力性氣胸的氣管偏移不一定好看，而且不再只強調第幾肋間的數字，而是建議以 Inframammary Fold ( 乳房下緣皺褶, IMF ) 作為第 4 或第 5 肋間的重要 landmark，以提高準確度。

胸管尺寸 (Chest Tube Size)

• 第 9 版強調胸管要用粗的 36-40 Fr 
• 第 10 版強調 28-32 Fr
• 新版不再一律要求粗管。對於單純氣胸，14 Fr 可能足夠；對於血胸，28-32 Fr 甚至更細（24 Fr）通常已足夠。<3.5 公分的氣胸，可以不插胸管。

血胸手術時機

• 第 10 版強調 stat 1500ml 或 200ml/hr 持續 4 小時 
• 新版強調是基於病人狀態例如休克，以及持續出血，不再是特定的 initial 或 subsequent 胸管 output。
• 連枷胸 (Flail Chest) 定義
• 新版定義為 ≥ 2 根肋骨且每根有 ≥ 2 處骨折。一般認為三根以上是因為健保給付手術規定是三根以上。
• 肺挫傷後 6 小時內可能 CXR 還看不到，最嚴重的 peak 大約在 72 小時。

腦創傷處置

• 新版強調 1/3 的腦外傷出血會在第一個小時內擴大，所以要積極矯正凝血功能。
• 對於過度換氣 (Hyperventilation) 持更保守態度，警告過度換氣會導致血管收縮、腦灌流變差。
• 即使 GCS 分數高，若腦出血量 >25ml，應在惡化前考慮手術。
• posterior fossa 的出血要降低開刀門檻。
• acute SDH >10mm 厚，或 >5mm midline shift 要手術。
• 任何 acute SDH 只要造成 GCS 下降兩分或 pupils 不等大或對光無反應，就要手術。
• acute EDH >25ml, >15mm 厚，或 >5mm midline shift 或 GCS <=8，要手術。
• 小腦出血 >3cm 或造成 mass effect 或水腦，要手術。

癲癇預防

• 只有特定狀況（如 GCS ≤ 8、穿透性損傷、腦挫傷等）建議使用抗癲癇藥，且強調抗癲癇藥用超過 7 天沒有好處。
• 頭骨凹陷的 SDH、cortical contusion、EDH、ICH 建議抗癲癇。
• GCS 14~15，只有 SAH 或 IVH，或只有 SDH 但 GCS>=13，則不建議抗癲癇。

脊椎保護

• 新版用詞上更傾向使用 Spinal Motion Restriction (限制脊椎活動) 而非單純的 Immobilization，並強調儘早移除脊椎板以避免壓瘡。

• 新版強調 nipple to costal margin 的 flank area 要小心有diaphragm injury。

                

燙傷輸液

• 新版保留 modified Parkland formula，但強調 individual fluid titration，而非遵照固定 protocol。不再強調一來要照 TBSA 去算 fluid，而是 500ml、500ml 給再看尿量反應。
• 應改善過去對於 inhalation injury 評估的不足。
• burn triage 要做的更好。

以上是個人整理，有空再來寫【之二】，一樣還是需要專科醫師的判斷解讀及指揮，歡迎補充討論與指正。

最近台東是目光焦點，那我們就來談談台東醫療真心話吧！

 

⇧Youtube版，但別忘了它是 podcast 節目，請忽略表情管理的部分～

只聽聲音其實滿正常的，可以開 1.5 倍速

⇧IG 短影音 (點圖連結)

這次的對談，又感受到自己的成長，難得能一次把想談的東西都有談到（當然有些只剪在短影音裡面），以下就整理一下正片裡面我想傳達的、以及一些些補充：

一般外科到底在做什麼的？可以參考過去寫過的文章。

「外科醫師的成品，其實都留在病人的肚子裡面。我自己把在做的事情，視為一種藝術品。」

很多人看到我，都會先帶著懷疑的眼光，「看起來這麼年輕」「你會開刀嗎」，懂得保養，不代表我資歷淺，其實也快 40 歲了，以男明星來講，跟 E. so、J sheon、Nickthereal 都是同一個世代（是最讓我對自己的年紀感到安心的部分），他們也都支配著現在主流的音樂；餐廳裡，也已經很多都是 40 歲的主廚在挑大樑。

我們不會用年齡或外表來來判斷一個藝術家的作品或表現、或預測一頓餐點的美味程度。

而外科手術是「成品留在病人肚子裡」的藝術，只要帶著職人的精神，我們也能青出於藍勝於藍。

別看我是下鄉的公費生，當年指考，公費生分數比自費生還高

公費生制度年年在改，別用現在對公費生的印象看過去的公費生。

白袍下的偶包是職業尊嚴的邊界，放下胡鬧，深耕一份責任

私底下的我是個愛胡鬧的人，診間裡的嚴肅是我刻意維持的專業偶包。二十出頭在胸腔內科見習時，曾因考試前嘻皮笑臉，被總醫師嚴厲告誡：「你這麽白目，以後在醫院會得罪很多人。」影響我很深。

透過這次訪談我也傳達出，我不是個時時刻刻都嚴肅的人，工作上的嚴肅也不代表我很緊張、沒自信或刻意武裝自己，全都是當時養成的習慣：在醫院就是莊重一點。

減重藥物與手術的真相——健康能用錢買嗎？

面對時下熱門的「瘦瘦針」（GLP-1 類似物）與減重手術，即便討論度高，但幾乎所有人都還是不怎麼了解，對於拼事業、頻繁應酬而無暇管理健康的人來說，這確實是種「用錢買回健康」的方式，但絕非一勞永逸。

有些需要澄清的觀念能透過公開講話的方式衛教，也是我想做到的。

希望把運動的簡單概念更深植人心，談話有帶到我覺得每週進行 150 分鐘的中高強度的有氧運動，跟 30 分鐘的重訓或高強度的「波皮跳（Burpees）」、 HIIT（高強度間歇訓練）確實沒那麼容易，但真的對健康很重要、對增肌減脂很有效。

不僅是為了維持自己的身材，更是告訴患者：醫療科技只是輔助工具，最終的健康仍需回歸對身體的自律與實踐。

靈性要跟玄學劃分乾淨

靈性很好，可以往內心去找，但用到的工具，是玄學的時候，你就要小心，被騙的可能性很高。

如果有人說你得到癌症是因為被詛咒、惡靈附身或是被另一半劈腿，然後說與其找醫生，要找所謂「老師」做法或進行器官溝通，請直接轉身離開。

行醫 15 年當中的「不變」

「看到一個人為了另一個人的生命而奔跑起來，還是會感動不已，對一條生命的痛苦還是會感到不安、對一個生命的逝去還是會哽咽。」

「有時候事實比和諧更重要」

透過訪談，我也傳達了我想要改變「走著進來，躺著出去」這樣一句話就傷害一個地方醫療的事。鬼故事本來就是哪裡都會有，但在台東就會被放大成「整個台東醫療都不行」。

確實大家都應該有一點警覺，就像活在社會上就要隨時防詐騙一樣，偶有遇到醫療上不夠慎重的決定時，能保護自己的心很好，不過也是因為「很多人只給醫師一次機會」，如果能再回診跟醫師討論你覺得不恰當的地方跟你希望的檢查治療方向可能會更好（因為更多人傾向我有疑慮我就不敢再去找那個醫師了）。

好的壞的體驗，都可以寫院長信箱，其實醫院會滿重視的，是一種溝通、救環境。比較不妥的是有的人會公審醫師、或直接叫別人不要去某某醫院看，在台東尤其傷。

面對重視「和諧」的醫院文化，我也保持長庚式的「事實檢討」。要提升品質，必然會觸動既有的行政節奏或人際壓力。

「即便這過程會得罪人，只要能讓醫療品質提升，即便小丑是我自己也沒關係」

「我是林口長庚完整訓練出來的，但卻看著我的病人遠赴其他醫院去開刀」

目前從台東馬偕轉到他院治療的原因最大宗是病家自行要求，佔八成以上，而不是設備或能力不足。醫院的革新不像百貨公司設櫃或新蓋好的圖書館，走進去一次就大概知道什麼跟以前不一樣。醫療資訊落差的鴻溝像永遠填不滿的黑洞、以及醫療端很難保證「卓越的使用者體驗」。

雖然在台東有能力去外縣市就醫是種自由，甚至偶爾我嘴上還會鼓勵去尋求第二意見，但說不失落是假的。而且確定的是，新聞說醫學中心現在斷層掃描檢查或住院都要排超過一個月，台大醫院更是排超過三個月、半年。在台東還可能稍微擠～一下一兩週就排到了，然後台東馬偕也可以安全地開胰臟癌的重大手術。

我真的很不喜歡看到病人風塵僕僕去外縣市，結果等更久、或沒有好的結果、甚至沒處理好被丟包，以為外縣市就是好，結果也是亂選、遇人不淑。有網路名氣的人，可能連很基本的事情都不會，自費診所絕對沒有比健保醫院好，請珍惜，千萬也不要有「自費的醫師就比較好」的迷思。

簡單的闌尾炎、膽囊炎、疝氣、甲狀腺、乳癌切除，如果刀房空著，我開完可能隔一兩天就能回家，結果跑去外縣市折騰。

這個世代的民眾就醫資訊還是來自「聽朋友說」 ，我只拜託不要再口耳相傳任何「別人」的醫療經驗，能避免以訛傳訛、三人成虎就能救這個環境。我也希望臺東人趕快從「台東需要好醫療」變成「想要在台東治療」變成「炫耀台東有什麼好醫術的醫生」。
台東人的印象中，醫生都是來輪調，是，也不是。問題不在於沒有醫生願意來台東，而是如果沒有感覺到被需要，年輕人很可能就會用腳投票、選擇離開。

會說技術爛的醫師被淘汰才要到台東混口飯吃的人，我證明給你們看。

會去高雄的人，也有人說「高雄怪事多」啊，新聞報導有醫療爭議的不都在外縣市大醫院嗎？你們就覺得運氣好不會遇到？

你說分不出被大城市淘汰的醫師和主動下鄉的好醫師，那你在大城市看大醫院，也分不出寄生上流的爛醫師跟真正的好醫師啊。

求後山的民眾告訴我，你們想要會開這些刀的醫師留在這裡，還是只要會診斷的醫師。

目前在台東，我們照顧的是走不掉的、來不及跑的。

最後傳達出我認為台東的純淨自然最適合術後修復或心靈療癒，台東是可以從醫療資源的末梢，翻轉為能接住受傷的人的良善之地。


快要脫離定義青年的年紀，想對剛投入青年發展事務的人、或任何青年說，透過與各行各業年輕職人的互動，你一定要找到對土地的想法與責任感。

夏天又到了！綠島蘭嶼旺季必看的安全須知小提醒

給遊客們的提醒

• 放慢速度體會，島就那麼大，飆到 50-60 km/hr 以上、超車意義不大、無助於你的人生。
• 不要夜遊、夜間到陡峭路段，很多路段沒有路燈，避免壓到馬路上爬行的小動物或兩棲生物，例如陸蟹，也避免意外交通事故的發生。

• 不要無照駕駛、不要酒駕。機車等待時熄火，避免怠速污染環境。會車時不要開遠光燈。一個人騎可選擇電動機車。
• 天氣熱，多喝水避免中暑，公務單位都有飲水機，可自備容器取水減少瓶裝水購買。
• 好好把握機會正確地曬太陽，適度使用防曬油。

• 不舒服要早點看醫生，不要忍到行程結束、或晚上下班，才來掛急診。
• 假日（含連假、週五晚上）大部分是沒有 X 光和抽血檢驗人員的，所以假日特別小心避免受傷或生病，或避免假日有空才來看診。

• 不要覺得來離島就是要酒精路跑、喝到斷片。從事運動、長跑、水中活動前，請勿飲酒。
• 沙灘喝酒 + 半夜 + 海風會冷，容易失溫，穿多一點，避免著涼。
• 不要上演全武行，不要大半夜與人衝突。不論驗傷還是診斷證明，在法庭上同等地位，屬傳聞陳述，不能作為指控證據，其實寫得越客觀越好，寫得越主觀，越可能不被採信，也沒有規定一定要醫師驗傷開診斷書才能報案或提告，所以不能要求醫生寫什麼內容（幫你出這口氣？！），醫生也不會寫沒有看到的情節、或不存在的傷痕，除非今天是有共同居住事實的人家暴、性侵，因涉及保護的申請，所以可以寫主觀陳述。

• 浮潛、潛水一定要找有合法執照、「在綠島、蘭嶼」經驗豐富的教練，有的教練平常不在綠島或以前只在國外，可能並不熟悉綠島的海流。
• 潛水應該歸類為一種極限運動，而不被過度美化，請評估自己身體狀況，並非每個人都適合。有癲癇病史、一個月內有頭痛、心臟病、心律不整、瓣膜疾病都不適合，若不確定可先來衛生所找醫師評估、檢查、做心電圖。下水前填寫健康調查表，預留 3 個小時前進食最安全，且預先補充水分電解質。

• 在潛水過程中暈厥的危險因子：環境突然冷或突然暖、恐懼、過度換氣、疼痛例如被水生動物螫到，另外，憋氣過久、憋氣同時還要出力及多次用力平壓都會惡化「努責現象」可能造成的危險。
• 深潛、平壓過程中一但有頭痛、心跳快、胸悶、想吐務必立即上岸。
• 自潛，如果你打算運用橫隔膜抽動，下潛前不要超呼吸、過度換氣。

• 水下注意有毒海洋生物，事先閱讀螫傷或中毒的處置（一）（二）（三）（四）。

• 垃圾不分蘭 (嶼) 綠 (島)，將垃圾打包回本島，響應「多背一公斤」活動。
• 若潛水衣、防寒衣會滴水，請先更換衣物再進入衛生所。

一個念頭，20~68 萬可能就全民買單

在離島，如果醫師決定要直升機後送，根據以往的資料，出動一次的成本就是介於 20~68 萬（圖一）。

在離島行醫，其實也很吃經驗跟膽識。 

分享一下 5 月初，四個可能要後送、考驗決定的個案。

患者 A（開口要求型），其實早上就一直解黑便，還是堅持接完一整天的客人（在綠島很常看到），在接近晚上九點衛生所拉鐵門前才虛弱地來看診，然後一開口就說「我要直升機後送」，確實解了一整天的黑便很可怕，但若順著病人、沒有堅持專業的判斷，可能就是全民買單。

假日不會有抽血可以看血色素，這時只能依賴眼白結膜的粉紅程度、每次解多少黑便，猜測病人失血程度，加上跟病人解釋「就算馬上送到醫院，也只是一樣的治療加上急診待床，不會馬上做胃鏡」，實證指引也確實不建議常規緊急做胃鏡（圖二），諸多依據讓病人理解並治療後回家，隔天搭民航機回台東，後來追蹤他確實在急診待床、住院後隔天才做胃鏡，報告 Hb=11.多，沒有嚴重貧血，胃鏡: A1 ulcer 確實活動性潰瘍。

患者 B（符合空轉型），平時心臟不好，突然咳血、粉紅色痰，血氧低家屬送來，初步猜測是肺水腫，看他的呼吸型態，如果身在醫院，我一定馬上插管，但在衛生所，插了代表一定得空轉後送。
加上空中壓力變化可能加劇肺高壓肺出血情形，我決定以抽痰、呼吸及藥物治療，在氧氣面罩跟鼻管中取得了最佳平衡點，老菸槍平時血氧可能就是 89~95% 讓我更有了底氣，安排好氧氣瓶跟港口的專人接送，也跟患者身體心理上確認呼吸可以再撐一兩個小時，於是我讓他搭客船回台東，後來平安到院，追蹤他入住加護病房後插管。

患者 C（滿不在乎型），平時糖尿病沒按時用藥，因為家裡驗血糖 show high（血糖機爆表，一般是超過 600）來就醫，血糖爆表一般得要住院密切治療及監測，其實也符合後送，但病人對血糖高不以為意，所幸他也沒出現併發症，所以整個白天在所內監測下把血糖降下來。


患者 D（自殘自傷型），吞了 20 幾顆安眠藥，就是昏睡，沒有生命徵象的危險，一度收縮壓 90幾、熟睡血氧下降，讓我有點抖抖的，但這血壓在該年齡族群其實也能接受。我就是覺得空轉後送浪費社會資源，所以堅持在所內打點滴到病人醒來，真的血氧有問題我再插管後送。

以上這些案例，發生在本島根本不值一提，但在離島，一但後送就可能是巨大醫療成本全民買單。

看到蘭嶼青竹絲咬傷兩人事件，大家都討論毒蛇血清只有一支的問題，為了打到血清，另一人搭黑鷹直升機後送。

因為不是所有青竹絲咬傷都要打血清，所以也許今天符合不需要緊急打血清的情況（圖三），我可能會觀察腫脹蔓延情形，沒很嚴重其實也就可以海巡、搭客船或客機出島就好。

文：台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

分類：綠島相關

台東馬偕醫院一般外科掛號