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2026年5月20日 星期三

一個念頭，20~68 萬可能就全民買單







在離島，如果醫師決定要直升機後送，根據以往的資料，出動一次的成本就是介於 20~68 萬（圖一）。

在離島行醫，其實也很吃經驗跟膽識。 




分享一下 5 月初，四個可能要後送、考驗決定的個案。




患者 A（開口要求型），其實早上就一直解黑便，還是堅持接完一整天的客人（在綠島很常看到），在接近晚上九點衛生所拉鐵門前才虛弱地來看診，然後一開口就說「我要直升機後送」，確實解了一整天的黑便很可怕，但若順著病人、沒有堅持專業的判斷，可能就是全民買單。

假日不會有抽血可以看血色素，這時只能依賴眼白結膜的粉紅程度、每次解多少黑便，猜測病人失血程度，加上跟病人解釋「就算馬上送到醫院，也只是一樣的治療加上急診待床，不會馬上做胃鏡」，實證指引也確實不建議常規緊急做胃鏡（圖二），諸多依據讓病人理解並治療後回家，隔天搭民航機回台東，後來追蹤他確實在急診待床、住院後隔天才做胃鏡，報告 Hb=11.多，沒有嚴重貧血，胃鏡: A1 ulcer 確實活動性潰瘍。





患者 B（符合空轉型），平時心臟不好，突然咳血、粉紅色痰，血氧低家屬送來，初步猜測是肺水腫，看他的呼吸型態，如果身在醫院，我一定馬上插管，但在衛生所，插了代表一定得空轉後送。
加上空中壓力變化可能加劇肺高壓肺出血情形，我決定以抽痰、呼吸及藥物治療，在氧氣面罩跟鼻管中取得了最佳平衡點，老菸槍平時血氧可能就是 89~95% 讓我更有了底氣，安排好氧氣瓶跟港口的專人接送，也跟患者身體心理上確認呼吸可以再撐一兩個小時，於是我讓他搭客船回台東，後來平安到院，追蹤他入住加護病房後插管。





患者 C（滿不在乎型），平時糖尿病沒按時用藥，因為家裡驗血糖 show high（血糖機爆表，一般是超過 600）來就醫，血糖爆表一般得要住院密切治療及監測，其實也符合後送，但病人對血糖高不以為意，所幸他也沒出現併發症，所以整個白天在所內監測下把血糖降下來。


患者 D（自殘自傷型），吞了 20 幾顆安眠藥，就是昏睡，沒有生命徵象的危險，一度收縮壓 90幾、熟睡血氧下降，讓我有點抖抖的，但這血壓在該年齡族群其實也能接受。我就是覺得空轉後送浪費社會資源，所以堅持在所內打點滴到病人醒來，真的血氧有問題我再插管後送。




以上這些案例，發生在本島根本不值一提，但在離島，一但後送就可能是巨大醫療成本全民買單。

看到蘭嶼青竹絲咬傷兩人事件，大家都討論毒蛇血清只有一支的問題，為了打到血清，另一人搭黑鷹直升機後送。

因為不是所有青竹絲咬傷都要打血清，所以也許今天符合不需要緊急打血清的情況（圖三），我可能會觀察腫脹蔓延情形，沒很嚴重其實也就可以海巡、搭客船或客機出島就好。





2026年4月19日 星期日

【台東有疝氣專科醫師】This is how I do it！ 腹腔鏡全腹膜外鼠蹊疝氣修補術詳細解說

 














2026年4月3日 星期五

甲狀腺手術前你可以知道的事：為什麼「扎實的傳統手術」與「術前補充」是成功的關鍵？





任何手術前的不安源於對未知的恐懼，也源於資訊的不對稱。作為一名在診間與手術室往返的醫師，我深知精準的決策與完善的術前準備，才是確保手術成功的基石。

本文將為你整理甲狀腺手術治療的核心觀點，為手術做好決定、做好準備。



  • 女性懷孕時免疫系統自然受到壓抑，生產完可能反彈過度紊亂，而誘發甲狀腺疾病。 
  • 感冒病毒感染後、失眠壓力大、免疫力下降，也可能甲狀腺發炎腫大。 
  • 台灣人吃低鈉鹽有加碘，但東南亞新移民則普遍缺碘，甲狀腺疾病比例較高。 

還要再作進一步檢查嗎？非得動手術嗎？


在體檢超音波報告中意外發現「甲狀腺結節」、或抽吸發現「非典型細胞」、「結論不足」，是許多來到診間的人的焦慮開端。




在昂貴的高科技影像檢查面前，大眾常有「越貴越準」的迷思。
  • 在甲狀腺結節的診斷上，超音波的精準度其實「完勝」電腦斷層（CT）或核磁共振（MRI）。



醫師通常會根據超音波影像建議

  • 結節強烈懷疑且 >1 公分時建議穿刺，或低度懷疑但已達 1.5 至 2 公分時會建議進行細針穿刺。實際還是要考慮病人意願、個性、態度，沒有硬性規定做還是不做。 
  • 許多患者對穿刺結果感到困惑，因為穿刺僅是取樣少量細胞，而非整塊組織的病理切片，約有 20% 至 40% 的穿刺無法給出明確結論。
  • 穿刺結果往往代表的是一種「機率」，是否手術的決策必須結合醫師的影像判斷與病人的態度。


  • 囊腫即便良性，若抽掉又迅速復發不勝其擾，還是可以討論手術切除。 
  • 若結節快速長大、或直徑 >4 公分，要考慮手術。 
  • 甲狀腺癌術前不需要做全身檢查確定有沒有遠端轉移，即使有遠端轉移，治療效果依然很好，不影響手術的決定與進行。 
  • 甲狀腺腫塊影響美觀，也是手術適應症。 
  • 甲狀腺亢進若腫大壓迫、藥物治療效果不好時仍會需要手術。 



在甲狀腺領域，傳統手術不代表落伍


在微創手術大行其道的今天，許多人對「傳統手術」留下的疤痕感到卻步，進而追求昂貴的內視鏡或達文西機器手臂手術。然而，安全性與清除率才是手術最高準則。

傳統手術的優點在於醫師擁有最直觀的視野與手感（觸覺回饋），在處理複雜的神經分離與淋巴清除時，其安全性與穩定性在目前仍遠超過內視鏡或達文西手術。對於醫師而言，紮實的傳統技術才是保障病患安全的最後一道防線。
  • 傳統手術不代表落伍，即便在醫療科技領先的歐美國家，90% 以上的甲狀腺手術依然採用傳統手術。


  • 若患者術前聲音已受影響，必須先進行「喉鏡檢查」確認聲帶功能。 
  • 若患有頸椎疾病，則需經由神經外科或骨科評估，以避免手術姿勢導致頸神經受傷。



手術成功的第一步，是「喝碘液」與「補鈣」？


許多患者認為手術的成功全看醫師在手術台上的表現，但事實上，術前的藥物控制也是降低風險的關鍵。特別是針對甲狀腺機能亢進的患者，穩定生理狀態是首要任務。
  • 亢進患者術前要控制到正常功能，需服用  Methimazole（10mg，每日 1-2 次）持續 4-6 週，只要 fT3、T4 達到正常範圍即可安排手術，TSH 仍高沒關係。 
  • beta blocker 控制心悸、手抖症狀。 
  • 術前甲狀腺亢進，情況緊急，需要在一週內手術者，則需採取強化方案：碘液 5 滴（每 6 小時一次）、類固醇（300mg，隨後 100mg Q8H）及 Beta blocker（Propranolol 60-80mg Q4H）。



碘液的減血妙用

  • 術前 7-10 天服用「碘液」（每日 3 次，每次 2 滴），能有效減少亢進腺體的血管增生，降低術中出血。 



關鍵的營養支持

  • 若患者本身缺乏維他命 D，應先延後手術並積極補充，以穩定骨骼健康並減少併發症。 
  • 術前 2 週補充高劑量鈣片（1000mg，每日 3 次），有助減少術後發生低血鈣。 
  • 針對 Grave’s 病人等高風險族群，術前 3 天補充 Calcitriol（0.5mcg，每日 2 次），有助於避免此併發症。 



  • 喉返神經（聲帶）風險：術後暫時性聲音沙啞的比例約為 5%，而永久性損傷（超過半年以上）的比例僅為 1%。
  • 副甲狀腺（低血鈣）風險：術後發生暫時性低血鈣的比例約為 10-20%，低血鈣需要補充鈣片維他命 Ｄ，短則 1-2 週，長則半年，永久性低下的機率僅約 1%。 
  • 若術中發現一側神經已受損，醫師會立即停止手術，以防雙側受損導致呼吸困難。




數據有時顯得冰冷，但能提供最清晰的導引，幫助我們穿過恐懼

  • 若需進行頸部淋巴清除，因為一些小神經分支的影響，術後可能出現短暫的：聲音沙啞、咳嗽虛弱、肩膀無力、臉部不對稱、耳朵/脖子/臉/上胸麻。
  • 極少機率會有淋巴管漏，需後續引流。 



  • 即便只做單側手術，仍有 20-30% 的人術後需要補充甲狀腺素（尤其術前 TSH 高、超音波顯示腺體發炎或不均質的患者）。 




若確診為甲狀腺癌，患者往往急於做全身檢查。但事實上，甲狀腺癌的特性與其他癌症不同，過度焦慮反而會干擾治療節奏。
  • 全切除後，可以透過「原子碘（RAI）掃描」精準清除殘餘少量的甲狀腺組織以及癌細胞，也可以顯示是否有遠端轉移，兼標靶治療，遠超過其他影像工具。 
  • 對於頸部淋巴轉移復發，腫塊大多小於 1 公分且變化緩慢，通常不具生命威脅，一般只需定期追蹤即可。




我們進行手術，不單是為了解決病灶，更是為了改善生活品質——無論是解除壓迫感、解決藥物效果不彰，或是修復影響美觀的腫塊。在醫療科技日新月異的今天，回歸最紮實的傳統技術、落實術前營養與安全評估，並維持規律作息以穩定免疫系統，才是對身體最大的尊重。

2026年3月19日 星期四

【台東有傷口魔術師】慢性傷口治療的「陽光、空氣、水土」及「免疫黑科技」




照護傷口方式入選發表，獲得傷口照護學會 2026 年的【傷口魔術師】優秀賞




發生糖尿病足部潰瘍後的五年死亡率相當於一個癌症


對於糖尿病患者而言，足部的一個小傷口，往往是漫長噩夢的開端。大型研究顯示如上圖，發生糖尿病足部潰瘍後的五年死亡率甚至與癌症相當，嚴重個案即使接受截肢手術後，五年內的死亡率也仍高達 50%，就算治療好，三年內也有三分之二 (65%) 捲土重來的機率。





成功的傷口癒合也仰賴「陽光、空氣、水土」


『藥物在走，全要靠血液輸送』，足部潰瘍的改善首重血路，這是心臟內外科醫師的專業，我們會視情況安排血管超音波，若有嚴重問題再由心臟內外科醫師用導管把血管「打通」，如果沒那麼嚴重，則由我們用藥物「通血路」。


傷口像水床有按壓波動要小心


細菌感染化膿大家都知道、會害怕，比較常被忽略的是傷口下面還有血腫，因為常常撞傷後沒有明顯傷口的地方，往往就不會加壓，而深層微血管破裂或肌肉撕裂可能正慢慢出血，血腫的形成就阻隔了來自傷口下方的血液循環。

其實患者即便到了外科診所或急診，卻未有醫師發現、及時切開的狀況，比想像的多，病患輾轉來到我這時，就由我搭配超音波評估，將血腫引流出來、清除表面太撐而壞死的組織，恢復傷口的「水土」。




傷口魔術師清創


清除傷口床上白白的東西，生物膜，是關鍵步驟，就像牙結石阻礙牙齦生長造成牙周病，生物膜就是阻礙傷口生長的違章建築，由我們外科醫師破壞，讓傷口重見天日，恢復傷口的「陽光」。

沒有清創的傷口就像下圖，會讓發炎期的 M1 戰士一直工作、不能交接給 M2 建築工，兩者的比例就開始失衡，傷口於是進入慢性發炎狀態，無法進入增生/重塑階段。





包在傷口裡面的血腫、無活性組織，是細菌的溫床，把氧氣耗盡更會滋生厭氧細菌，這時我們把傷口廓清，一定要把無活性組織剪除、夾出，讓傷口本來的死腔接觸氧氣，不用什麼特效藥，厭氧菌就會活不下去，恢復傷口的「空氣」。


恢復傷口的「陽光、空氣、水土」之後，傷口恢復還是可能停滯


為什麼有的傷口還如此頑固？傳統療法長期聚焦於「補充建材」，傷口生長慢單純再提供生長因子、膠原蛋白。然而，究其原因，若知道傷口微環境正處於 M1、M2 失衡狀態，這種做法就像是在一個「持續燃燒的建築工地」堆放木材，建材非但無法用來重建，反而會浪費或甚至延燒。




再加上看不見的「敵意微環境」 


糖尿病傷口之所以停滯不前，是因為高血糖環境創造了一個「敵意微環境 (hostile environment)」。這個環境由三大元兇共同構築：
  • 高血糖 (Hyperglycemia)： 直接刺激巨噬細胞持續分泌促炎細胞因子（如 IL-6, TNF-α），使傷口陷入慢性發炎。促使 M1 戰士繼續主導
  • 糖化終產物 (AGEs)： 在傷口累積並透過受體（RAGE）觸發長期的炎症信號，直接損害巨噬細胞的吞噬能力與極化轉換。阻止 M1 變成 M2 建築工
  • 血管新生受損 (Impaired Angiogenesis)： 這是最關鍵的癒合瓶頸。雖然 M1 型巨噬細胞（促炎型）能啟動血管新生，但若缺乏 M2 型巨噬細胞（修復型） 進行後續的血管重塑與穩定化，新生血管將會崩解，導致傷口進入死循環。 
在正常癒合中，M1 細胞應及時轉向 M2 細胞以進行「維護與穩定」；但在糖尿病傷口中，這種轉向被阻斷，導致組織修復停擺。




傷口恢復慢，不是糖尿病患者的專利，滿足傷口停滯條件就會有，從「補充建材」到「滅火重建」 


所以我目前的治療戰略已從「被動補充生長因子」轉向「重塑免疫微環境」。

透過精準調節，抑制過度活躍的 M1 巨噬細胞，並主動促進 M2 的生成與活化。 這就像是先派遣消防隊撲滅工地的火災（抑制發炎），再引導施工團隊安全進場（修復組織）。目前已有這樣的武器，屬於自費藥品。 
「發炎是宿主防禦反應的關鍵...然而，失控的發炎反應會產生大量促炎細胞因子，可能導致組織損傷和嚴重的疾病。」






未來更多傷口重建信號與調控微環境工具


目前已批准的武器是 ON101 植物提取物，期待未來還有更多療法通過臨床試驗，包含局部胰島素的使用、含趨化因子、抗氧化劑、幹細胞療法、外泌體...等等。
 

水凝膠敷料帶來的另一場革命


下圖演示了傳統紗布便宜 CP 值高但有局限，屬於偏被動的物理屏障，而水凝膠敷料除了物理屏障，已經越來越多功能，提供主動促進癒合的功能諸如：止血、撕起來不痛（這對很多病人超重要）、抗菌、調節發炎反應（前面提到的 M1 M2）、抗氧化、促進血管生成...等等。。





以前大家甲賀道相報的「人工皮」，現在可要改放注意力在「水凝膠敷料」上了喔！

止血作用如含海藻酸鹽 (Alginate) 的水凝膠敷料



抗菌作用如含緩釋抗生素、銀離子或內源性抗菌分子、陽離子表面活性劑 OCT、陽離子聚合物 PHMB ( 高 BI 生物相容、有效對抗 MRSA、優最低抑菌濃度、不抑制上皮生長 ) 的水凝膠敷料。



調節發炎作用如含改質玻尿酸、天然抗氧化劑的水凝膠敷料。



未來甚至有水凝膠能幫助毛囊和皮脂腺的再生。





最後談談營養吧！精準營養：傷口癒合的最後一塊拼圖 


蛋白質一定要吃夠、蛋白質一定要吃夠、蛋白質一定要吃夠，很重要所以說三次。很多老人家都不太吃肉了，難怪傷口長得慢。
而微量營養素的介入必須依據傷口類型進行精準匹配，而非「盲目進補」。 
  • 糖尿病足潰瘍：局部補充維生素 A 有助於縮小潰瘍深度；口服維生素 B9、D 以及維生素 E 加鎂，對改善傷口維度具備顯著正面證據。 
  • 壓瘡：維生素 C 與鋅是最具實證效果的黃金組合，此外口服銅 (Cu) 與硒 (Se) 亦被證實有助於修復。 
  • 燒燙傷：則需更廣泛的全身性支持，包含維生素 A 至 E 以及鈣、鎂、鋅等多重元素。 





結論：傷口全面管理策略是保肢的唯一路徑


要實現傷口癒合並達成 Wagner 潰瘍分級的改善與降級 (Downgrade)，不能像過去僅依賴單一技術，必須落實「成功癒合的八大支柱」：必要時血管介入、減壓/清創/感染控制、陽光、空氣、水土、免疫調節、微環境改變、營養，缺一不可。 

我們正從「等待癒合」跨越到「主動引導癒合」的黃金時代。然而，再先進的「免疫黑科技」也無法獨立填補那道「知識鴻溝 (Knowledge Gap)」。研究指出，高達 56% 的糖尿病患者對糖化血色素 (HbA1c) 缺乏正確認知，而這種認知缺乏與潰瘍及截肢風險存在顯著關聯（p < 0.001）喔。

縮短患者對自身指標的認知落差，才是將尖端醫療技術轉化為實際「保肢」價值的最後關鍵。

最後附上一些有趣的傷口漫畫，「知識的鴻溝」就是沒想到以為已經很普及的概念，還是會需要一再被提起並簡化。