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2023年11月18日 星期六

【如果...分享決策系列】如果我 / 家人有膽囊炎又肝硬化,我該跟醫生討論什麼





針對肝硬化膽囊炎「適合開刀嗎?仍能用微創腹腔鏡嗎?」值得 share decision making 的點


  • 硬化程度 AB 仍可腹腔鏡 
  • 約 10% 轉傳統術式 
  • 處理膽管併發症 < 10% 
  • 困難狀況下可能留部分膽 
  • 硬化程度 C 優先引流 尤其後續有計畫換肝 
  • 內視鏡膽胰攝影併發症30%


建議


痛隔夜的痛肯定有問題,不要忍很久才看醫生,在變成更嚴重之前,來都有機會當次手術解決,尤其有糖尿病、肝硬化免疫不好,很容易一下子疾病就進展到敗血症,常常來的情況已是敗血症就不優先考慮開刀了,而只能先引流救急,6 到 8 週後,還是得再擇良辰吉時開刀。

甚至例如平常知道自己有糖尿病、也有膽結石的病人,或是有膽結石但住在離醫院遙遠或交通不便、離島、遠洋工作者,就可以先找一般外科醫師評估開刀囉!

還有,越年長的患者、曾有心肌梗塞、心衰竭、周邊血管病變、中風、失智症、慢性阻塞性肺病、潰瘍病史、肝硬化、糖尿病、半邊癱瘓、慢性腎衰竭、癌症史、愛滋病患者,若受膽結石所苦,都可以儘早評估開刀。

放心,好的醫師現在都遵照最新指引 Tokyo guideline 2018 在幫病人評估、決策,算 Charleson comorbidity index、算 ASA,而不是自由心證決定開不開、引不引流喔!






【如果...分享決策系列】如果我 / 家人有胃潰瘍穿孔,我該跟醫生討論什麼





針對巨大潰瘍穿孔「破洞大嗎?縫起來就好了嗎?什麼時候要胃切除?營養不良會導致死亡?」值得 share decision making 的點


  • 滲漏率約 10%, 死亡率 20% 
  • 血壓不穩時, 損害控制 
  • 可能因出血或惡性再次手術 
  • 洞越大, 潛在感染越厲害 
  • 洞越大, 可能慢性營養不良 
  • 直接修補或切胃, 仍無定論 
  • 易癒合不良但仍有機會成功

2023年11月1日 星期三

膽結石成因比你想的更複雜 - 進階班













幫大家把重點都整理在圖片裡囉~詳細解說請點連結去聽警廣的訪談吧!


Q: 一般會有膽結石就是吃太油對不對?

A: 大家直覺會想到吃太油,但其實膽結石的成因可是像一個小小化工廠,有很多複雜的機制在裡面:

膽鹽是界面活性劑幫助脂肪在腸道的消化吸收

膽鹽從膽酸製造來,膽酸的原料是膽固醇

膽鹽也會幫助膽固醇不被再吸收而從糞便排出

膽鹽會破壞腸道裡的病菌

病菌多(產生水解酶、發炎膽汁酸度減少)

溶血增加(地中海貧血)

肝硬化(膽鹽少、大膽)

C肝

膽汁排空問題

低蛋白 (增加回收、水腫)

快速減重

懷孕四次

肥胖

40歲

家族遺傳

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文:台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師


2023 / 10 / 02  《內政部警政署警察廣播電台》醫療好厝邊-專訪臺東馬偕醫院一般外科黃奕竣醫師 膽...結石? 🔊

2023年10月17日 星期二

脂肪肝也會肝硬化,小心成為未來「換肝」族群



圖片來源:百靈佳殷格翰


脂肪肝肝病變:
脂肪肝 -> 脂肪肝炎 -> 脂肪肝炎纖維化 -> 肝硬化,平均每 7 年增加一級

 

Q: 脂肪肝竟然也會肝硬化,從油到硬化,有點匪夷所思欸? 

A: 一般大家聞之色變的肝硬化、肝癌,是從肝炎變來的,過去主要是兩個原因:酒精、跟病毒,也就是 B 肝 C 肝,隨著病毒肝炎盛行率的下降、以及治癒率的進步,醫界漸漸發現越來越多肝炎是從脂肪肝來的,也就是常常油膩的大魚大肉、愛吃甜食、肥胖不運動、愛抽煙的人要注意了。

而這樣產生的肝炎,未來也有風險會變成肝硬化,甚至肝癌。從年輕開始累積,平均每 7 年脂肪肝炎纖維化程度會增加一級,到了第四級就是肝硬化了,肝移植界已經提出警告,未來換肝的主要族群可能是這些脂肪肝肝病變的人。

所以一旦懷疑自己有脂肪肝炎,例如肥胖、糖尿病、高血脂、C肝、睡眠呼吸中止症的人,一定要找醫生,維持正常肝功能,如果沒有治療,不太會自己回復到正常或單純脂肪肝。


Q: 雖然說有問題找醫生,有沒有一些小叮嚀可以從現在做起?

A: 除了有機會就醫時,請醫生幫你注意一下超音波上有沒有脂肪肝以外,還有以下
  • 上班的壓力固然可以靠吃東西療癒,但能正常吃三餐就不要分成五、六餐吃 
  • 遠離高熱量、高油脂、高糖份零食和宵夜,尤其搭配喝酒更傷 
  • 只散步是不夠的,能力所及要盡量快走、跑起來,運動場所也要以能持之以恆為主 


兩個人就有一人完成B、C型肝炎篩檢 您篩了嗎?


國民健康署免費提供 ✔45-79歲民眾(原住民提早至40歲)✔終身一次的B、C型肝炎篩檢服務。
驗到不要怕,目前健保己有給付 20 萬元的C肝口服抗病毒藥物 (direct-acting antiviral agent, DAA),不限定醫師科別,均可開立處方,病患僅需耐心服藥2至6個月,治癒率可達90%以上!



  
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2023 / 9 / 13  《內政部警政署警察廣播電台》醫療好厝邊-專訪臺東馬偕醫院一般外科黃奕竣醫師 淺談脂肪肝 🔊




2023年8月5日 星期六

臺東人的「胖」問題,想健康就不能胖,淺談病態肥胖減重手術






Q: 台東人的肥胖問題有嚴重嗎?平常走在路上沒感覺啊!

A: 其實從 2009~2011 年行政院衛生署公布 18 歲以上 BMI>=24 的人口,台東、花蓮就已經位居第一、第二,肥胖人數佔人口 44% 以上,2016 年雲林、基隆、花蓮甚至超越台東,成為前三大肥胖都市。

但短短一年,2017 年台東已經位居全台之冠,肥胖人數佔人口將近 50%,第二名是花蓮,第三名是屏東。一直到 2020 年,台東都一直穩坐肥胖人數比例最高都市,南投次之,花蓮已經排到第五名了,屏東第七名。

台東縣學童肥胖比例也是全國之冠,這反映台東人民一直缺乏肥胖治療的意識。如果肥胖的趨勢沒有被發現,負面影響會逐漸超過其他公衛努力所造成的正面影響。


台灣及國際建議手術的條件,持續下修


Q: 手術治療方式目前如何?

A: 胃袖狀切除是現在最被廣為接受並施行的手術,根據台灣代謝及減重外科醫學會的資料,從 2011 年首度成為做的人數最多的術式,男性接受手術的人數一直都遠低於女性,直到 2013 年起總算超過女性的一半,顯示也越來越多男性更在乎自己的代謝問題及身體形象。

不僅是台灣,全世界在 2014 年已經超過半數的減重手術都是執行胃袖狀切除術。

隨著 2020 年 5 月健保下修對減重手術的規定標準,讓過去 BMI 超過 40 的病人修改到 37.5 就可以接受健保手術,35 合併代謝症侯群的病人修改到 32.5 就可以手術,年齡上限也從 55 歲拉到 65 歲。

甚至 2022 年國際又下修標準了,2023/1/5 的新聞有報,BMI>=35 一律建議建議手術,亞洲人超過27.5 就應該要手術。亞洲人大於 25 應該視為肥胖,大家可以自己算算看,然後自己小心。


不論對個人或社會,減重後可能減少未來醫療支出三分之二


Q: 可以再說一下醫療支出的問題嗎?

A: 肥胖病人合併代謝症候群最常見就是三高,高血壓、糖尿病、高血脂,而光是糖尿病就是健保署在 2019 年公布十大燒錢疾病的第二名,平均每人就醫費用 2 萬元,就算我們只看糖尿病,根據公布數據,假設一個人從 50 歲開始治療糖尿病到 80 歲就好,30 年就已經付出醫療成本 60 萬,相較之下,減重手術 ( 健保給付約 15 萬、自費負擔約 5~10 萬 ) 算下來幾乎可以減少醫療支出大約三分之二。

更別說肥胖帶來四倍致命心血管疾病風險,一個人倒下去都是一個家庭沈重的負擔以及社會發展力的損失。





手術減重至少 30%,胃鏡減重最多 15%,減肥針平均 10%,適合不同族群

 

Q: 外科手術的好處?

A: 有切除部分胃的減重率目前最顯著,術後體重減少最起碼也有 30%,相較其他沒有切胃的胃鏡減重最多只有 15%,適合不同的族群,減重手術也已經有 30 年的歷史證明其價值,術後不良併發症如出血或滲漏率也只有百分之一。


Q: 如何改善肥胖的意識?

A: 根據新聞以及我的觀察,台東的肥胖問題似乎變成一個健康不平等的問題。
  • 偏鄉的人的確比較不易取得生鮮食物。
  • 加上有的大家庭人多、或工作忙碌沒時間煮給全家吃,所以比較容易亂吃、吃現成加工品。
  • 勞工的比例也比較高,所以會選擇便宜、熱量高、易飽足,也就是多油多糖的食物。
  • 過了晚上七~八點,很多正餐店都打烊了,選擇只剩下熱量高的宵夜、炸物。
  • 菸酒文化也不容忽視。
  • 交通不發達,出門都仰賴騎車代步工具,平時缺少大量的走路機會。
  • 雖然說有適合運動的環境,但真正會運動的人還是比較少的。

認識到以上這些問題,就有機會藉由調整改善,而有考慮要減重的台東民眾,建議也可以來一般外科,也放心,除非病態性肥胖,我們不會一來就建議手術,而是會在門診先靠飲食、運動、藥物調整半年,目標是不要手術也行。


肥胖不是一個人的事,代表了沈重的健康及經濟負擔


Q: 最後再給大家一些呼籲

A: 在這邊也是呼籲有肥胖問題的人儘早找醫師討論,腹腔鏡減重手術,也不是尖端醫療科技,是世界上已經廣為接受的手術方式,我們希望肥胖意識可以在台東普及,讓台東民眾廣為了解並受惠,增加一個選擇的機會。台東的肥胖問題,刻不容緩。

肥胖會導致心血管疾病、糖尿病、關節炎還有其他疾病,這代表了沈重的健康及經濟負擔喔。

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2023 / 8 / 2  《內政部警政署警察廣播電台》「醫療好厝邊」專訪:臺東人的"胖"問題?!想健康就不能胖!!淺談病態肥胖減重手術(胃袖狀切除手術) 🔊





2023年3月28日 星期二

我們這「一般」,讓你想的不「一般」- 當代的一般外科介紹 Q & A





Q: 大多數人對一般外科的印象,就是在急診的時候,例如意外受傷或事故發生碰撞,才需要一般外科做急救、緊急處置和後續追蹤,事實上是這樣嗎?

A: 其實以當代醫學的分工角色,第一線在急診做急救、傷口處理的大部分是急診科醫師,不等於外科醫師喔!而在規模大一點的醫學中心,則可能由外傷科醫師,也就是一般外科、心血管外科、神經外科等來包辦急診外科的業務。

在急診當有傷口要回診追蹤,常常會約到一般外科醫師的門診,那是因為急診醫師們沒有自己的門診時間,所以會找外科醫師幫忙追蹤後續。


Q: 一般外科是沒有考或考不上其他次專科,所以只能當「一般」外科醫師嗎?

不對的喔!只要是外科醫師都能看傷口,而且看傷口只是一小部分的工作,一般外科醫師還有很多專業的工作內涵喔!也就是用手術來治療以下疾病,例如:消化系統(胃、腸、脾臟、胰臟、肝臟和膽道疾病)、乳房、甲狀腺等疾病,腹壁的疾病例如疝氣,以及皮膚軟組織的腫瘤,這些才是一般外科醫師主要的工作範疇喔!

所以自我要求高的一般外科醫師反而還可能是次專科拿最多資格的外科醫師呢!包含消化外科、內視鏡外科、疝氣專科、外傷專科、重症專科、乳房外科、內分泌外科、代謝及減重外科、腫瘤外科、器官移植外科等等。


就是因為參與手術,才比任何人更加關心恢復


Q: 一般像胃不舒服,我們會看胃腸肝膽科,但是當發現胃部需要開刀的時候,就需要一般外科的介入了嗎?

A: 可以這麼說,簡單的說,在消化道方面,不管腸胃科還是一般外科醫師都有其專業見解,平常民眾先看的是內科,但若直接找外科醫師諮詢也是沒問題,並不會一來就叫你開刀喔!

那當內科醫師覺得病人需要開刀的時候,就會轉介到一般外科來,常常兩者會進行密切的合作,以確保病人得到最佳治療效果。


Q: 有聽過病人誤會的案例嗎?

A: 有喔!譬如說,內科醫師收治病人住院後,在住院中找一般外科醫師來開刀,有的病人回饋上會說:「噢~某某內科醫師刀開得不錯ㄟ ,還有一個每天來看傷口的醫生也很認真」,這就誤會大了 ( 笑 ),其實每天來看傷口、最囉唆的那個就是負責手術的一般外科醫師啦!就是因為參與手術,才比任何人更加關心恢復情形。


Q: 所以我們一般會認為是由胃腸肝膽科的醫師主刀,其實不是。

A: 沒錯。


Q: 那什麼時候是由內科醫師來看診,什麼時候是由外科醫師來接手?

A: 當疾病初期被發現時,常由內科醫師起頭,做初步治療,如保守治療、藥物或鏡檢下的小手術或小切片。若患者需要進行較大型手術、切除器官,就會由外科醫師接手。這是因為這些手術必須在病人完全麻醉的情況下執行,手術範圍也較大,因此需要外科醫師的專業處置。


Q: 所以一般外科和內科是互相結合的工作夥伴,而不是獨立的單位。

 

A: 沒錯,而且某些疾病不需要開刀,此時內科醫師將從頭到尾負責治療。當需要開刀時,尤其是在癌症的治療,需要消化內科、消化外科、腫瘤科、放射科、甚至病理科醫生的通力合作。

我們常常聽到人們說:「內科醫師看內部,外科醫師看外部。」 
我會說:「我們一般外科醫師看全部!」( 笑 )

一般外科醫師當然是全方位看待人體問題的,不過當然,專業還是要有限度,我們會在自己的領域中精益求精。


光說「外科」的話,是一個古老的觀念


Q: 此外,我們常常聽到的還有心臟外科、神經外科等等,也都是在「外科」的範圍嗎?

 

A: 我們常常說外科醫師就好像概括了所有的外科問提都可以問他,但光說「外科」的話,是一個古老的觀念,像我有很尊敬的老師,在他們那個年代,什麼刀都要會開,後來,比較專門的項目就會分家出去,像腦部專門就給神經外科,心臟外科、胸腔外科、泌尿外科也都顧名思義,處理硬組織的骨科理所當然也自成一家,所以留下來沒有離家出走的這些項目、這些器官,都會留在我們現在的一般外科。

現在的一般外科 (General Surgery 簡稱 GS ) 醫師,已經不需要腦、心、骨頭都要碰,但仍然涵蓋很廣,在大一點的醫院,也不再要求一般外科醫師要做面面俱到的大雜燴,而是也開始專攻一些領域,例如:消化外科、內視鏡外科、疝氣專科、外傷專科、重症專科、乳房外科、內分泌外科 (甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺)、代謝及減重外科、腫瘤外科、器官移植外科,未來還有達文西專科等等。


「一般外科」沒辦法一聽就懂

「三合一是哪三個啊?消化、乳房、甲狀腺」


但我們比較吃虧的就是,民眾沒辦法從我們「一般外科」的這個名字就清楚,例如神經外科一聽就很知道阿搭馬 (頭殼) 的問題不舒服要找他,那病人以為我有一般的問題,都找一般外科,這樣我們就很頭大了 ( 笑 )。所以我反而希望我們改個名字,例如說:「三合一外科」、「三一外科」,看不懂至少還會問一下「三合一是哪三個啊?」就是大略地說有消化、乳房、甲狀腺。當然,目前沒有任何人同意我們改名字 ( 笑 )。

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2022年8月17日 星期三

【社會在進步,社團換條路】原住民族傳統智慧創作保護





身在台東,原住民的一切又離我更近了,彷彿成為生活中的一部分


「太魯閣之戀」、「布古拉夫」、「阿美」、「船祭」


過去大學時代,我曾是山地社會醫療服務團(山服)的一員,平日就像同好會一樣會交流、學習原住民文化,寒暑假也會到平地原住民國小和南投縣仁愛鄉廬山、平靜、靜觀部落出隊,算是佔了大學生活的一大部分(比讀書還重要了 XD )。而其中,一直有幾支舞由以前學長姐向原民學習後傳承下來,例如「太魯閣之戀」、「布古拉夫」、「阿美」、「船祭」,就算畢業了也都還是會跳,就像對山服的記憶。


原住民族傳統智慧創作保護


隨著原住民對自己文化的保護意識抬頭,喝止一直被各種商業活動、餐廳、旅宿業者吃豆腐,假借推廣或傳承原住民文化,硬要沾一點邊、表演有失神聖性或過於輕浮,造成觀賞者對原住民文化的曲解。2017 年的「智慧創作專用權申請制度」出現後,原住民族傳統智慧創作保護資訊網上已經有上百件核准的申請,2018 年南島民族論壇後,奇美部落也因為 Pawali─Ciopihay 勇士舞的表演專用權問題槓上原民會。


社團的重要傳統面臨去留問題


而剛好我們山服的「阿美」其中一大部分就是用到這隻勇士舞,因為去向奇美部落申請並沒有得到同意,今年的學弟妹就面臨要廢除這支舞、也就是一個社團傳統的去留問題。

首先是要區別「著作權」和「專利」是不一樣的,音樂舞蹈最多只能算到著作權。
著作權是「文藝性」。
專利是「實用性」,像「拼板舟」就可以是專利。

在一般的智慧財產權制度中,原住民族傳統智慧創作因為無法滿足著作權、商標權、專利權的保護要件,所以過去一直被吃豆腐。

所謂要件是:
  • 必須是人類精神力作用的成果 
  • 必須經由「表達」而外顯 
  • 必須獨立創作且具有創作性 (❌ 可能集體的文化記憶就無法符合此要件,主張人也已經不是當初的創作者)
  • 必須屬於文學、科學、藝術或其他學術範圍 

因此才會有 2007 年的《原住民族傳統智慧創作保護條例》(傳智條例),2015 年的實施辦法,2017 年的「智慧創作專用權申請制度」,在那之後,原民部落陸續申請傳統智慧創作專用權並獲准。

所以,就算是社團去學新的、現成的原住民舞蹈也是會遇到一樣的問題,除非得到專用權人的同意。


「專用權」還是有別於「著作權、專利權」


傳智條例確實保障他們有歌舞和服飾的「專用權」(還是不稱為著作權或專利權),意指奇美部落有權「禁止他人割裂變更其內容形式,且未經奇美部落同意,任何人均不得加以使用收益」。

保護的內容包含原住民族傳統之宗教祭儀、音樂、舞蹈、歌曲、雕塑、編織、圖案、服飾、民俗技藝或其他形式與種類之文化成果的表達。如果全都要避開,那山服的社課全部都不能辦了,除非社員裡面有人自己是原住民,願意分享自己的文化。

我覺得山服可以保留練舞,甚至繼續傳承已有的阿美,屬於我們大學生自己的私底下交流、上山和原民的交流,出表演或晚會可能就不能用各種形式「已有」的原民舞蹈,只要不拿來作為展演的內容,符合《傳智條例》第16條就好:
具有下列情形之一者,得使用已公開發表之智慧創作:
一、供個人或家庭為非營利之目的使用者。
二、為報導、評論、教育或研究之必要使用者。
三、為其他正當之目的,以合理方法使用者。
前項之使用,應註明其出處。但依使用之目的及方法,於智慧創作專用權人之利益無損害之虞,且不違反社會使用慣例者,不在此限。

至於畢竟沒有規定原民才能創作原民舞蹈,今年在台東都歷月光海音樂祭也有看到 Indigenous Taiwan 用太魯閣族舞蹈結合街舞老師,共同創作出兼具原民傳統與流行街舞文化的表演。因此,自己創作找歌編舞、自己賦予它意義的原民舞蹈是不是社團未來可以的方向,就留給山服的學弟妹囉!