台灣減重代謝手術發展與近年趨勢：我們到哪了？

 黃奕竣¹、方文良²、徐國峯^3#

¹台東馬偕醫院一般外科

²台北榮民總醫院減重及代謝手術中心

³三軍總醫院減重代謝手術暨體重管理中心

簡要台灣減重手術史回顧

台灣的減重手術史可以追溯到 1974 年，由台北榮民總醫院的彭芳谷教授及李杰教授完成第一例空腸迴腸繞道手術 ( jejunoileal bypss ) 開始（ 圖一 ）。第一例垂直胃束帶隔間手術 ( Vertical banded gastroplasty, VBG ) 由台大醫院的陳楷模教授於 1981 年完成。在 1998 年，李威傑教授首次採用腹腔鏡完成胃隔間手術 ( LVBG )，並自 2000 年起，陸續用腹腔鏡完成更多第一例的減重術式，例如胃束帶 ( Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB )、Roux-en-Y 胃繞道 ( LRYGB )、迷你胃繞道 ( LMGB 或 LOAGB )、以及胃袖狀切除 ( 縮胃、LSG )。

( 圖一 ) 1974 年，台灣第一例空腸迴腸繞道手術 ( jejunoileal bypss )

每兩個人就有一個體重超標，符合減重手術之肥胖患者術後可能減少未來醫療支出三分之二

根據國民營養健康狀況變遷調查1，2017 ~ 2020 年相較於 2013 ~ 2016 年，除輕度肥胖 ( 27<=BMI<30 ) 族群比例並未上升外，不論過重 ( 24<=BMI<27 )、中度肥胖 ( 30<=BMI<35 )、或重度肥胖 ( BMI>=35 ) 的族群人數都呈現成長趨勢，增加幅度都在 15 ~ 17%，正常體重 ( 18.5<=BMI<24 ) 的族群只佔 45%，已不到總人數的一半。

肥胖病人合併代謝症候群最常見就是三高，高血壓、糖尿病、高血脂，而光是糖尿病就是健保署在 2019 年公布十大燒錢疾病的第二名2，平均每人就醫費用 2 萬元。雖然糖尿病的盛行率仍是男性多於女性 ( 11.2% v.s. 8.3%, 2013~2016 )，但女性糖尿病的成長速度相較過去十年是超越男性的 ( 27.7% v.s. 10.9% )，這數據也反應在近年肥胖女性的比率增加。65 歲以上的糖尿病粗盛行率平均落在 30~50%。

若只看糖尿病，假設一個人從 50 歲開始治療糖尿病到 80 歲就好，30 年就已經付出醫療成本 60 萬，相較之下，減重手術（ 健保給付約 12 萬、自費負擔約 6~8 萬 ）算下來幾乎可以減少醫療支出大約三分之二。更別說肥胖帶來四倍致命心血管疾病風險，一個人倒下去都是一個家庭沉重的負擔以及社會發展力的損失。

國際建議減重手術的條件與台灣健保給付減重手術標準，持續下修

2022 年國際減重手術的適應症做一重大調整，BMI>=35 一律建議手術，因應亞洲人若肥胖更容易有嚴重代謝問題，亞洲人大於 25 應該視為肥胖，亞洲人超過 27.5 可考慮手術。2020 年 5 月健保下修對減重手術的規定標準，讓過去 BMI 超過 40 的病人修改到 37.5 就可以接受健保手術，35 合併代謝症侯群的病人修改到 32.5 就可以手術，年齡上限也從 55 歲拉到 65 歲。

減重手術近年趨勢

胃袖狀切除及單一吻合胃腸繞道是現在最被廣為接受並施行的手術，根據台灣代謝及減重外科醫學會的資料3，胃袖狀切除從 2011 年首度成為做的人數最多的術式 ( 522人 )。男性接受手術的人數一直都遠低於女性，直到 2013 年起總算超過女性的一半，顯示也越來越多男性更在乎自己的代謝問題及身體形象。當時還不統一的各種繞道術式還在每年 300~400 人時，胃袖狀切除已經被廣為接受、一飛沖天，從 2013 年的 964 人到 2014 年的 1762 人，呈現 82.8% 的將近倍數成長。不僅是台灣，全世界在 2014 年，已經超過半數的減重手術都是執行胃袖狀切除術。

2021 年減重手術人數為 3005 人較前一年減少，此可能受到疫情的影響。在疫情過後與健保給付手術條件放寬 ( 2020/05 ) 之後，2022 及 2023 年的手術總人數延續疫情前數字並開始起飛，從 3452 人躍升到 4370 人（ 圖二 ）。經美國代謝減重外科醫學會 ( The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, ASMBS )認證後的單一吻合胃腸繞道從 2022 到 2023 年呈現 63.5% 的大幅成長，來到 1081 人（ 圖三 ），雖然仍不及當年胃袖狀切除創下的 >80% 爆紅紀錄，但仍是備受矚目。只有 1~2% 為腸胃科內視鏡減重術式，而且比起從 2021 年開始推廣時的 4%，並未呈現成長趨勢。使用達文西輔助術式雖然仍不多，但有從過去不到 1%，增加到 2023 年的 2.5%。因為復胖而再次接受手術的比例則為 6％（ 圖四 ）。2023 年台灣減重手術年報分析顯示各術式佔比為 LSG 42%、OAGB 26%、SASI 16%、Revisions 6%、RYGB 8%、Endoscopy 1%。另在台灣代謝及減重外科醫學會的努力下，持續完善減重代謝手術醫師的訓練計畫，目前全台約有 17 家經學會認證之減重中心醫院、56 位減重手術專科醫師及56位減重個管護理師。


( 圖二 ) 2005 至 2023 台灣減重手術數量

( 圖三 ) 2021 至 2023 台灣減重手術術式分析-1

( 圖四 ) 2021 至 2023 台灣減重手術術式分析-2

新興減重術式

2023 年在 國際知名期刊 ( Surgical Endoscopy )的 一篇研究，針對 366 位接受單吻合迴腸雙通道縮胃及繞道手術 ( Single anastomosis sleeve ileal bypass, SASI ) 的族群中期報告顯示4，4 年的追蹤期，93.3% 的人能達到預期的體重控制，總減重能達到 41.2%，而且針對共病症的改善，糖尿病能達到 93%、高血壓 73%、高血脂 83%、呼吸中止症 79%、胃食道逆流 25%。膽汁逆流性胃炎及潰瘍的發生也極少，沒有病人表現出低白蛋白血症或營養吸收不良。胃鏡胃縫合減重 ( Endoscopic Sleeve Gastroplasty )，報告的總減重追蹤在術後半年約 14.4%、一年 17.6%、及兩年來到 20.9%，仍能看到收縮壓、三酸甘油脂、糖化血色素上的改善5。以上新興減重術式還需要長期的追蹤報告。

不同術式適合不同的族群，減重手術也已經有 30 年的歷史證明其價值，術後不良併發症如出血或滲漏率也只有百分之一，學會統計的死亡率近三年每年只有 1~3 人，比例逐年下降 0.1%、0.06%、0.023%。

後記：反觀台東人的肥胖問題

其實從 2009~2011 年行政院衛生署公布 18 歲以上 BMI>=24 的人口，台東、花蓮就已經位居第一、第二，肥胖人數佔人口 44% 以上，2016 年雲林、基隆、花蓮甚至超越台東，成為前三大肥胖都市。但短短一年，2017 年台東已經位居全台之冠，肥胖人數佔人口將近 50%，第二名是花蓮，第三名是屏東。一直到 2020 年，台東都一直穩坐肥胖人數比例最高都市，南投次之，花蓮已經排到第五名了，屏東第七名。

2023 年公布 2022 年的報告，過重/肥胖比例最高的縣市依然為台東縣 47.5%。台東縣學童肥胖比例也是全國之冠，這反映台東人民一直缺乏肥胖治療的意識。如果肥胖的趨勢沒有被發現並治療，負面影響將會逐漸超過其他公衛努力所造成的正面影響。


參考文獻

1. Health Promotion Administration, Ministry of Health ans Welfare. 2022.

2. 健保署公布資料. 2019.

3. Taiwan Metabolic and Bariatric Surgery Society Registry since 2010.

4. Ebrahim Aghajani, Carl Schou, Hjortur Gislason, Bent Johnny Nergaard. Mid-term outcomes after single anastomosis sleeve ileal (SASI) bypass in treatment of morbid obesity. Surg Endosc. 2023;37:6220-2227.

5. Reem ZS, Nikhil AK, Monica S, el al. Endoscopic Sleeve Gastroplasty Significantly Reduces Body Mass Index and Metabolic Complications in Obese Patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr;15(4):504-510.

文：台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

分類：一般外科&消化外科の記事

台東馬偕醫院一般外科掛號

題目

1. 2020 年 5 月健保下修對減重手術的規定標準，目前訂定 BMI、及年齡的標準為何？

A. BMI ≧ 40，BMI ≧ 35 合併代謝症侯群，≦ 55 歲

B. BMI ≧ 37.5，BMI ≧ 35 合併代謝症侯群，≦ 65 歲

C. BMI ≧ 37.5，BMI ≧ 32.5 合併代謝症侯群，≦ 55 歲

D. BMI ≧ 37.5，BMI ≧ 32.5 合併代謝症侯群，≦ 65 歲

2. 目前台灣最被廣為實行的減重手術術式為何?

1. 胃束帶、胃袖狀切除
2. 胃袖狀切除、RY胃繞道

C. 胃袖狀切除、單一吻合胃腸繞道

D. 胃袖狀切除、縮胃曠腸

3. 雖然健保沒有給付，但因應亞洲人若肥胖更容易有嚴重代謝問題，國際減重標準目前建議為何？

A. BMI ≧ 35 一律建議建議手術，亞洲人超過 27.5 可考慮手術，亞洲人大於 25 應視為肥胖。

B. BMI ≧ 37.5 一律建議建議手術，亞洲人超過 30 可考慮手術，亞洲人大於 27 應視為肥胖。

C. BMI ≧ 35 一律建議建議手術，亞洲人超過 30 可考慮手術，亞洲人大於 27 應視為肥胖。

D. BMI ≧ 35 一律建議建議手術，亞洲人超過 32.5 可考慮手術，亞洲人大於 25 應視為肥胖。

答案: 1. (D), 2. (C), 3. (A)

《名醫被爆料將大腸癌術後病人身體再發現的腫瘤當成惡性反覆開刀》為什麼轉移癌可以一直開刀？

 
關於今天新聞名醫被爆料將大腸癌術後病人身體再發現的腫瘤當成惡性反覆開刀，轉移的癌在觀念裡不是應該日子所剩不多嗎？為什麼可以一直接受開刀呢？

大腸癌肝轉移若切除乾淨，存活率跟沒有轉移是類似的

概念源自於，就算是醫生，許多人也未必知道大腸癌轉移到肝臟，跟其他癌別轉移的概念不同，轉移的顆數若不多而能順利開刀切除乾淨，或者即便復發若也能再次切除乾淨，則存活率跟沒有轉移是類似的，而切除前一定會由放射影像或切片決定為惡性轉移大腸癌肝轉移的可能性，絕對不會要求病人把看似良性的肝腫瘤切除，因此儘快找一般外科醫師評估肝轉移腫瘤切除是重要的。

腦血管障蔽破壞跟轉移有關，如何避免呢

俗話說「病從口入」，腸內的細菌為數眾多，大腸尤其更多，但為什麼平常不會順著血液循環感染到全身，或動不動細菌就沿著腸靜脈回收的路徑、透過肝門靜脈跑到肝臟去，都是因為有一層以細胞排列形成的一個防護機制「腸血管障蔽」。

高油脂飲食，或缺乏蛋 ( 尤其蛋黃 )、十字花科蔬菜、菇類、魚類的飲食，都會破壞腸子上的這層防護機制，而防護機制的破壞正是為什麼腸道細菌增加時容易感染、或大腸癌診斷後五年內容易轉移到肝臟的重要機轉之一。像藝人余天的女兒以及豬哥亮，都是大腸癌轉移到肝臟的例子，不可不慎。

閱讀資料：Gut vascular barrier impairment leads to intestinal bacteria dissemination and colorectal cancer metastasis to liver. Cancer Cell 39, 708–724, May 10, 2021

文：台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

分類：一般外科&消化外科の記事

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《想跟你療療——相隔 12 年的醫師對話》醫生不只醫病，更是醫人，還要醫聊

前所未有、跨越十二年的對談

由臺東縣政府青年發展中心主辦、轉駅創研試驗所策劃的「黏 TaiTung・聚—下午茶之約」系列講座，於 2025 年 7 月 29 日迎來第九場次。本場講座邀請台東馬偕醫院一般外科主治醫師黃奕竣，同時帶來剛好小一輪、於台東學習社區外科的不分科住院醫師陳澤維，展開一場前所未有、跨越十二年的專業對談與生命交會。

醫療識讀能力提升刻不容緩

活動以黃醫師的引言揭開序幕——現今人，三句不離醫療，卻常常充滿誤解、誤用，網路上不論是居心叵測的刻意誤導，或是有理說不清的酸民，都在在顯示當今醫療識讀能力提升的重要性刻不容緩。

黃醫師以自身於綠島一年半、乃至於台東市三年半行醫的經驗，帶出離島醫療面對的挑戰：

• 醫療新聞的報導往往無法呈現衛生所遇到嚴重傷患扮演的重要角色，曾用實際作為及文章扭轉居民對衛生所的看法。

「盡可能的穩定，直到把病人交付出去的那一刻」

「正是因為到步調慢的地方，才更覺得我的步調不該慢，才能帶起當地的健康意識」黃醫師這樣說。

• 也提到遠距醫療不是設備議題，而是人的議題，「誰來看」、「看誰」。
• 還有空轉後送平台目前只做到「一小步」，離便捷的即時資訊整合以及結合大數據還有「一大步」。

錯誤的口耳相傳如何產生，如何傷害地方醫療體系

在台東馬偕也看到最大的問題：轉院原因最大宗是病家自行要求，佔八成以上，而不是設備或能力不足。

黃醫師也從醫療識讀的舉例中，帶大家認識錯誤的口耳相傳如何產生，以及如何傷害一個地方的醫療體系。

「我是林口長庚完整訓練出來的，但卻看著我的乳癌病人遠赴林口長庚去開刀」

儘管臺東與花蓮、屏東或南投在地理條件上相似，台東醫療機構數量、醫師人數有著斷層般的差別，醫療資源過剩縣市中的花蓮、高雄均是台東的鄰居，都會提高病人外流的拉力。

「但以醫師平均服務人數來看，台東還是不錯的，我們不用滅自己威風」

另一方面，仍然會有實際作為提升急症外傷、急救品質，讓台東馬偕成為「台東人信任在地醫療的品牌」。

他同時以生活化比喻解構艱深專業：達文西手術如同「蟻人＋穩定器」的高精準操控、腹腔鏡手術則如「倒車顯影」般提供清晰視野。這些轉譯不只是醫療傳達的技巧，也反映出當代醫病之間對於理解與信任的迫切需求。

大多數人只給醫師一次機會，只要你不相信醫師，永遠可以找到資訊反駁

對談的下半場由陳澤維醫師延續開題，他從「ChatGPT 救了我媽一命」這個真實案例出發，搭配與黃醫師對話的方式逐漸展開，討論當病患開始仰賴 AI 工具進行自我診斷與判斷時，醫病之間的溝通出現何種摩擦。AI 的過度擬和與知識碎片化，常導致病人對診斷產生質疑，也讓醫師面臨雙重挑戰——不僅要回應疾病，也需解釋「為什麼 GPT 說得不一樣」

「因為 ChatGPT 把網路上稀奇古怪的案例都看過了，所以只要你不相信醫師，永遠可以找到資訊反駁」

「ChatGPT 喜歡從更接近終點的地方開始，但醫療是看常見的，而且重辯證過程」黃醫師補充。

醫師與 ChatGPT 合作創造情感連結優勢

陳醫師亦強調，在合理範圍內使用 AI 輔助，其實能幫助病人更清楚描述自身症狀、也提升醫療照護的準確度。然而他也提醒：「疾病的治療，從來不是只有醫療行為而已。」病人的信念、家屬的期待、經濟與社會文化因素皆深深交織在每一次診斷與溝通中。真正的全人醫療，是要在科技的洪流中重新看見人，進而實踐屬於每一位個體的客製化醫療。

黃醫師更補充，ChatGPT 善於與使用者情感連結的優點，其實也可以為醫師所用，在節奏明快的診間，可以讓 AI 快速建議出病家容易接受的解說方式。

「挫折是為了褪乾淨青澀」，總有一天能獨立

本場講座吸引來自不同領域的青年參與，無論是醫療背景、地方實踐者，或對生命議題有所思索的公眾皆在其中找到共鳴。關於 AI 是否能取代醫師、醫病關係如何重建等議題，也在現場引發熱烈討論。這不僅是一場專業對談，更是一段跨界交流的療癒旅程，將偏鄉醫療的現場、AI 世代的焦慮與對生命的尊重交錯編織。

在提問環節中，有學員直白發問：「行醫過程中，有沒有想過做不下去？」黃奕竣醫師坦承，在住院醫師時期的日子幾乎無日無夜，即使再努力，也未必能完全掌控病人的狀況。然而支撐他走過那些階段的，是一種明確的自知—「挫折是為了褪乾淨青澀」自己總有一天能獨立處理，壓力當下扛下來，也就慢慢轉化為成就感，而這份持續累積的成就感，正是他不失熱情的原因，而當中的「變與不變」是：

「變得無法忽略對於醫療錯誤的描述，忍不住會去糾正。」

「看到一個人為了另一個人的生命而奔跑起來，還是會感動不已，對一條生命的痛苦還是會感到不安，這是不變的。」

真正的醫學人不是熟背醫學知識、寫多少論文，而是「談起醫學，眼裡有光」

講座結束後，學員亦分享自己的觀察與思索：即便 AI 技術日新月異，醫師這個職業仍難被完全取代。真正的醫療是人與人的互動，是互信與同理的累積。未來也許是「人機協作」的時代，但病人與醫師間的關係，仍需建立在彼此尊重與依賴之上。真正的醫學人不是熟背醫學知識、寫多少論文，而是「談起醫學，眼裡有光」。


「黏 TaiTung・聚—下午茶之約」系列講座為臺東青年發展中心空間活化計畫的重要平台，持續邀請不同領域講者共創知識場域，讓真誠的對話在午後發生，也讓青年在此找到傾聽、提問與想像未來的所在。 未來，臺東縣政府將持續以此平台為青年累積公共參與與職涯探索的能量，讓每一場講座，都成為城市與人之間更深一層的連結。

文：轉駅創研試驗所、台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

分類：敘事醫學

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澄清回應「綠島衛生所面臨醫師缺，24 小時急診恐斷線」新聞

綠島衛生所 24 小時急診恐斷線 陳瑩莊瑞雄籲提早因應

今天綠島人跟我說，我才知道原來有這個新聞，但新聞內容有誤：

即便只有一位醫師，我們也不會讓 24 小時的服務中斷

綠島 2022 年以前有三位醫師包含我，有三位醫師的情況下，其實也是兩位醫師值班 & 加班，第三位輪流出島放假為常態，所以即便長假、島上只有一位醫師，我們也不會讓 24 小時的服務中斷，這是阿長 ( 主任 ) 跟我們的信念跟承諾做得到的付出，這點先更正。

目前不是誰要離職，是急診塞爆潮後無力支援

我那年因台東馬偕一般外科嚴重人力不足，而被衛生局調過去，就一直服務至今，也是因為我的過去，換到了急診科這幾年長期的週間支援，IDS 則是一直都有週末支援，我也還是會透過 IDS 進去看診，如今 IDS 並沒有「醫師要離職」，而是急診塞爆潮後，急診漸漸也無力支援。

再過幾年，可能一位醫師也沒有

而不只是「第三位醫師缺」，而是再過兩三年，現任的一位醫師將屆齡退休，另一位醫師下鄉服務結束也另有生涯規劃，那時可能連一位醫師也沒有。

看一下 google 評論的話，至少代表一部分人的「態度」，見微知著這次全台醫護荒不可能回頭了，知道台灣的醫療教育過去是徹底的「放牛吃草」，需要大改健康教育課綱。

【疝氣】微創時代讓疝氣治療更多可能性，什麼人非常適合微創疝氣手術？

因為願意了解的人越來越多，所以今天想分享：

什麼人非常適合微創疝氣手術？ 

• 雙側疝氣，甚至多個疝氣問題 -> 一套傷口解決所有問題 
• 目前只有一側困擾，但想同時強化另一側 
• 以前開過傳統手術，復發 
• 以前開過傳統手術，沒復發但慢性疼痛 
• 開過傳統手術有不好的經驗 (ex:很痛)、心理障礙 
• 卡腸子，檢查腸子

「我沒有錢，醫生你還是幫我開傳統的好了」

曾經遇過解釋完拿了住院單、手術同意書、走出診間的可愛病人又敲門進來小小聲說這句話。所以我想我也小小聲地偷偷告訴您們：

• 有動機、想開刀，有健保就可以，並不需要有錢、有保險

腹腔鏡手術平均需要多少時間？

• 闌尾炎切除術：15~30 分鐘 
• 膽囊炎切除術：30~60 分鐘 
• 鼠蹊疝氣手術：30~90 分鐘 
• 減重縮胃手術：30~60 分鐘 
• 減重縮胃＋繞道： 1.5~2 小時 
• 胃癌切除＋重建：約 3~4 小時 
• 胰臟癌、肝癌： 超過 4 小時

超過四小時的手術開起來十分辛苦，困難複雜的腹壁疝氣開起來，醫生也是要維持痛苦的姿勢很久，幸而現在我們來到達文西納入健保的時代，微創時代會讓疝氣治療更多可能性的。

文：台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

分類：一般外科&消化外科の記事

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【吐槽】醫療劇「外傷重症中心」

原來韓國的外傷科醫師 (Prof. Hangjoo Cho) 也不太喜歡這部劇跟白江赫 

「好像整個韓國跟南蘇丹都不能沒有他」 

這樣我就放心了😌 (2025.3.16 更新於外科醫學會)

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最近外傷重症中心好像被推到不行，準備要開始看，但看韓劇不得不吐槽的我，還沒開始多久就已經條列整理槽點了怎麼辦 XD？

腹部刺傷男性，上一個鏡頭才剛 on 好 endo，怎麼下一秒就變成 O2 mask，醫生在檢查肚子，沒有人在頭側處理 air way。

=> 病人壓著 ambu 進急診室，一旦決定馬上 on endo 就不可能會戴上面罩先檢查別的地方，最優先的就是呼吸道第一。

• 全國頂尖的醫院外傷小組拿政府高額補助金，成效在哪裡。

=> 通常醫學中心是靠派醫生到偏鄉支援來拿政府補助金，成效非常難評估，政府也通常不會檢討成效在哪裡。

• 「有沒有經營外傷小組重症小組」跟「全國只有一位稱得上外傷重症專家的醫師」沒有關係。

=> 沒有外傷專家的醫院，外傷小組也能由有 ATLS 的外科系醫師組織起來。

• 靠一個人的領導走到今天代表團隊已經被帶起來，就算領導病倒也不會到整個團隊無計可施的程度。會的話，就是根本沒帶起來。

=> 白江赫來了之後演的是重整外傷科一堆問題，那不就代表之前的權醫師根本沒有領導的很好，怎麼會是過勞會被新聞播報的「全國唯一稱得上外傷重症專家的醫師」。 

=> 通常重擔也不是在領導，而是值一線班、到處支援的派遣外傷醫師。在台灣，你有聽過資深教授級醫師過勞病倒的嗎？

• 外傷領域會孤獨嗎？不可能。

=> 一個頂尖權威，會沒有人想在他團隊學習嗎？外科部一定會丟新鮮肝的主治醫師去分攤工作，怎麼可能讓一個教授長期負荷過多工作量。
=> 韓劇就是很多根本設定上的矛盾讓我無法接受劇情，在教授聘任儀式上台下醫師認為白江赫「反正也是想塞個三流醫師來讓外傷科檯面上存在」，那就代表在權醫師倒下去之前，派誰來外傷科也都可以。

• 楊載源在院內一接起電話就開始起跑衝刺。

=> 外科醫師就算聽到有嚴重外傷的病患正要送來，正常是不會馬上跑起來啦！起碼也要先聽一下傷勢、問一下 vital sign，除非他們醫院超級大，然後他跑到超級遠的地方看電視新聞，或者，楊就是很喜歡在醫院裡面跑步。

• 完全測量不到血壓，接著問「用中心導管呢」，是錯誤的。

=> 血壓不好，就是兩條大號的周邊點滴給予大量輸液，這時去嘗試打中央靜脈導管是考試會當掉的。 

• 接收急診病人的時候，沒有先穿好隔離衣、戴手套，是錯誤示範，更別說沒有一個醫護人員戴口罩了。

=> 是醫療劇說好不提吧，我可以理解。 

• 白稱讚楊醫師上刀動作很快。

=> 動作很快可以由很多方面呈現，卻完全沒有透過鏡頭的演示而說服觀眾。

• 開腹的傷口只有一個拳頭大，太小。脾動脈不會那麼淺。

=> 因為肚皮的張力很大，再厲害的外科醫師剖腹探查的傷口都不可能小，這樣演會讓民眾誤以為實際期待的傷口就應該要這麼小。
=> 由前腹插入的斷刀，要傷到脾動脈，胃或大腸肯定要抗議，它們都是在更前面的器官。

• 血壓 60/40 的時候麻醉科用升壓藥物被臭。

=> 還以為要解釋 permissive hypotension 的概念，結果只是為了臭而臭。 在醫院，只要麻醉科能夠好麻，我們外科都嘛是配合。

• 換了麻醫後，白認可他的判斷正確。

=> 也是可以由很多方面呈現，卻只是由判斷心臟是裂傷來認可。

• 沒有帶到腹部和胸腔傷口暫時關閉、損害控制手術的概念。

=> 既然是「外傷」主題的劇，就應該要教育民眾，這種手術可能需要搶快或再次探查而不完全關閉傷口。
=> 血壓不好絕急刀送進開刀房準備的手忙腳亂、麻醉科擠血、還不等消毒好就得下刀，這些都應該拍出來。但看完導演對於第一台手術的演示，只會覺得是病人沒有很嚴重，不是白醫師厲害所以在心臟外科至少要 2 個小時才可以過來前，1 個小時 40 分鐘就完成手術。

=> 而且真要符合損害控制的精神，手術應該要更快，卻只透過演員的台詞「怎麼可能這麼快」來表示，真的可惜，而且本來以為手術後白跟楊要好好討論手術時間為什麼還算久了，結果話題就帶到教授聘任儀式遲到，更可惜了這一幕。 

• 第二集登山失足的傷患，判斷可能有腦出血，要在 15 分鐘的直升機上氣切跟開顱降腦壓。 

=> 非必要，不知道腦出血的程度跟類型，就說不趕快開刀就等於在載屍體根本不合邏輯。用現在的醫療來看，病人醒了發現自己有氣切跟中樞神經感染還不一定會感謝你，沒有恢復到正常，家屬可能還會說沒有同意就開刀。
=> 患者血壓也不好，如果腦壓又降得太低導致腦灌流不足，救回來才會是白菜。

• 讓護理師幫忙綁外科口罩綁帶。 

=> 除非是已經在開刀中要換口罩才會麻煩護理師，看白江赫賀自己綁完手術帽綁帶，卻轉身半蹲，千薔薇也很自然地自動幫他綁口罩綁帶，是很問號的一幕，好吧，除非他跟千在第一集大打出手之後已經有很快速的關係發展。

• 等看完超音波再打 CVC，病人的命就沒了。 

=> 休克的時候，只有右手一條 IV，也沒有在輸血，這個狀態就想要打中央靜脈導管是不對的。好吧可能想強調白江赫頸很厲害、運氣也很好、能在頸靜脈扁掉還能打上，但通常這時候會先打不太會扁掉的鎖骨下靜脈，有成功率更高的選擇，卻故意選難的，這就不自然。

• 白在打 CVC 的時候說「救治外傷患者時，比起按照課本教的，觀察眼前患者的狀態更重要」。 

=> 要說很帥的台詞是可以啦，但可不可以不要是在打一個很普通的靜脈導管的時候，他在選擇盲下針前，也沒觀察患者什麼狀態，就是覺得很急得直接下針這樣，總之，這句台詞應該有更適合的場景，隨便這樣講出來很出戲。

• 楊載源的脖紋也太明顯了吧XD 

• 院長跟政府要了外傷專家，才在說救人赤字問題，又要排擠、把人趕走。 

=> 設定不矛盾嗎？那前任權教授不是做得很好，那開頭應該要交代醫療赤字問題。怕赤字那當初就隨便找個人，幹嘛還要專家。會找人來認真把外傷搞好，就是因為政府那 100 億給了沒成效，要把人趕走的戲碼出現在第二集太早了吧！

• 楊稱讚白開刀時「一秒都沒猶豫」。 

=> 停頓個幾秒也不會看出這個人在猶豫吧，好啦就是誇飾他一點停頓猶豫都沒有，但劇組是多偷懶才會用這樣一句誇飾來交代開刀很厲害這件事。

• 第三集連環車禍腹內出血的傷患，剖腹探查時，血壓還在掉、還沒找到出血的時候，把紗布從腹內全部拿出來，還要生理食鹽水來沖洗腹腔。 

=> 在找腹腔出血的時候，第一件基本的事就是將大紗布不斷塞滿整個腹部，會達到一定止血作用，之後再按象限移除部分紗布來找出血點
=> 除非腹內嚴重污染，否則這時沖洗腹腔只會讓視野更難盡快淨空，更重要的是影響計算病人失血量

• 第一集血壓在下降時麻醫用升壓劑被臭，這次白叫同一個麻醫「混蛋，趕快用升壓劑」。 

=> 在醫院其實滿討厭雙重標準又愛兇的人。

• 白在第二集被稱讚「一秒都沒猶豫」，這次卻猶豫到被楊呼喊「接下來要怎麼做」「這樣下去傷患會救不活的」。 

=> 前樣前後不一的設定真的可以嗎？然後答案居然只是「出血這麼多，那就是動脈了」這種連老百姓都知道的判斷，真的是沒有會描繪一個神醫的編劇顧問欸
=> 在日劇的話，會找實際存在醫學期刊報告的困難病例來演示。像這樣找到血管縫一針就血壓穩定的 case 肯定是簡單的，開頭怎麼會演得那麼難，實在讓我很出戲。肝臟就算肝硬化、裂的嚴重，能穩定到停下來討論換肝，也已經說明手術可以先撤退，讓病人好好回加護病房去做治療再說。

• 楊叫麻醫對護理師要有禮貌一點。

=> 那誰來叫白江赫要對每個人都有禮貌一點啊～主角光環就是任性

• 一定要用腦死老父親的肝臟救活他的兒子。

=> 這一幕只是用從一個刀房捧出肝臟，再送到另一個刀房手術的鏡頭，我覺得很可惜，也並沒有受到感動，感覺好像劇組因為他們的肝臟做得很真，捨不得不用這一段手術鏡頭。如果是我，會用一些跑馬燈、蒙太奇的手法，讓觀眾從這對父子在不同地點、時間的生活片段，組合出一個他們家的背後故事，從中去包埋讓觀眾感動的元素。有時候醫療劇反而離開醫療場景、回到貼近生活，才會創造感動。

• 肢體腔室症候群、橫紋肌溶解造成急性腎衰竭，就判斷要跳過洗腎透析治療，直接幫女孩進行換腎。 

=> 這實在是太亂來了，就為了劇組想拼湊一個兒子有老父親的肝、女兒有老父親的腎這樣的劇情，就硬是這樣演，不知道又要給多少看戲的民眾錯誤印象了，塑造神醫然後由他的嘴中講出反對腎臟科醫生的話「先透析，再透過數據觀察治療結果，這樣病人就死定了」
=> 腎臟不好，完全沒有尿，也應該現在加護病房好好治療，大家都知道骨科的手術沒有急迫要在有更危及生命的病況下去開
=> 女孩醒來發現自己要吃一輩子抗排斥藥，作何感想

結語

大家都是救病人第一，以前的朝田龍太郎是酷酷的、話少，天賦高但仍然很拼命的形象，大門未知子則是反抗權威、愛錢但有原則，白江赫是上刀時有氣無力、罵人最大聲、屌屌的、看不起團隊的形象，他的定位是瘋狂醫生，所以我也不評論形象，但在最不能慢條斯理的外傷手術，把他的手術演的太優雅反而是強烈違和感。

我認為現在的醫療劇應該要肩負更多教育民眾正確知識的責任，不能只是白嫖了醫療聳動的部分、或像以前白色巨塔一樣誇大醜態作為題材。

文：台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

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2024 世界疝氣醫學心得分享

圖：肉毒桿菌注射應用於疝氣

這次參加了名為「 World congress of abdominal wall hernia surgery」的世界疝氣醫學研討會，這對我作為一名疝氣專科的一般外科醫師來說，確實是一個難得的機會。在這個短短的時間內，我接觸到了各種最新的疝氣開刀手法演示和趨勢，以下是我對研討會內容的一些記錄及心得體會：

Video session

• IPOM 網膜仍然有腸沾黏的報告，因此在國際上受歡迎程度下降。 
• Protack 鬆掉的要拿掉，掉到腸子上有造成腸破裂的風險。 
• 成都市第五人民醫院：TEP、TAPP 相比，比較喜歡 TAPP，理由是比較方便 check 雙側。( 個人思考 ) 但我覺得 TEP 也很方便看雙側。 
• Dr. Vimal Vasudeavan：做 TAPP 時用 bipolar，因為有的人有 pacemaker，有的時候如果靠近神經也比較不會熱傷害，減少術後疼痛。第一步從 ASIA 往 medial ligament 打開 peritoneum，如果遇到 orifice，要距離洞 2~3 公分，內外都先做、再做中間 indirect area，如果 sac 很大 scrotal type，大概會在拉出 4~5 公分後切斷。儘管在穆斯林國家，常常需要蹲下來祈禱，在 mesh 的選擇上仍舊會是大的、direct 選擇 heavy mesh，小的、indirect、年輕人選擇 light mesh。用 LiquidBand glue 固定小的 hernia，期望減少 chronic pain，在大的 hernia 還是會用 tacker。 
• 在日本沒有 glue，因為政府控制一切，有 glue 的話會想用。比較不喜歡 tacker，可能深及 6mm，還是比較喜歡 suture。 
• 智利 Dr NIcolas Quezada S.：用 Hugo 做 eTEP for diasthasis and ventral hernia，先進 posterior rectus sheath，在 linea alba 外側 crossover，避免傷到。若 violation of linea alba，要縫起來。 
• 韓國 Lee Gwan Chul, Hansol 醫院：TEP、TAPP 相比，比較常做 TEP，都用 1.5cm single port，5mm scope，如果開過骨盆腔的手術，就會用 TAPP 先 check 沾黏情況，還是相信 posterior approach 比 open approach 好。大的indirect sac 從腹腔裡面夾起來用 endoloop 做 high ligation。用 suture passer＋肚臍疝氣的帶線 mesh 補＋tacker 固定＝modified IPOM，但此法不知如何確保 triangle of pain 及復發率。 
• 姚琪遠：開過攝護腺切除的手術，都會用 open approach。 
• 英國 Sajid Malik：建議大家在ligation spermatic vein 時，夾 proximal 後先剪開一點點 vein 放血，減少 varicocele congestion ，再夾 distal。 
• Kiyotaka Imamura：很多泌尿科醫師開完攝護腺切除不會把 peritoneum 關起來，會造成很嚴重的沾黏，開過攝護腺切除的手術，都會用 open approach。
• 印度 Zen Hospital：esophageal stenosis，myotomy 用撕的，用 energy device 會傷到 mucosa，從NG 打 ICG，mucosa 會亮，來 check 肌肉是否已撕開。用 3-0 Ethibon 不可吸收線把 GC 跟 right crus 縫在一起。

圖：胃食道逆流磁珠括約肌強化術 MSA: magnetic sphincter augmentation

我如何成為更好的疝氣醫師

• 在安全可控的環境下，接受新的技術。
• 熟悉每一種修補法。
• 根據不同病人調整手術方式。
• 避免簡單的疝氣發展成複雜的疝氣。
• 給最複雜的 case 最好的 outcome 和生活品質。

這次回來我也更有信心從事更高難度的疝氣工作，例如幫 100 歲的人瑞爺爺成功開刀，而且是腸子卡住來到急診的疝氣，還是 Pantaloon 型的，以往卡住我就會直接 open 做，不敢用 TEP，但這次我很大膽的用 TEP + TAPP，發現術中其實可以悠遊於兩種術式的切換，不像以前做 TEP 很怕弄破腹膜，爺爺也已成功康復出院。 

另外還處理一位巨大腹內腫瘤延伸到左大腿，以至於腫瘤切除掉後，左鼠蹊部留下一個大的疝氣，由於對解剖構造、以及人工網膜的熟悉，有信心這次的腫瘤切除加網膜修補能夠一次解決病人的問題。 

隨著達文西的手術費用部分納入健保，我也有自信能讓病人多一個達文西手術的選項。

圖：標準化步驟來處理橫隔膜疝氣

我們現在的第一要務是什麼

• Recognition of the problem. 認知到問題。需要得到立即性的關注。 
• Abdominal wall surgery focused practice designation. 專注於以腹壁手術為中心的執業分配。定義資格、準則、標準化流程，定義和認證。 
• Improved training and robust data tracking. 改善訓練和大量的追蹤數據。 
• Develop "best practice" guidelines. 制定「best practice」指引。 
• Define criteria for Centers of excellence. 制定準則定義何謂「好的疝氣中心」。 

話若要講透支，每個人的疝氣手術其實都不一樣，每一個病例的成功因素包含：疝氣大小、位置、以前開過刀、整體健康狀況和共病症、醫師的經驗以及對於不同術式的熟悉程度，即使一樣的疝氣也有不同的考量及不同的術式來完成修補。

圖：根據病人詳細描述感覺異常或疼痛的點，在病人身體上仔細做出記號區別（能詳細描述也是國內的就醫民眾應該要學習的）

圖：增加腹壁彈性可以做的自主練習

現在整個疝氣界的問題

• Failures and suboptimal care are fairly common. 失敗或不理想的照護其實很常見。導因於缺乏適當訓練 lack of appropriate training、進階的修補技巧每個人做的差異太大及錯誤的使用 wide variations and misuse of advanced repair techniques、缺乏專科照護 inadequate access to specialized care 
• Lack of standardization and inconsistent application of "best practices". 對於什麼是「Best practices」缺乏標準化且使用上不一致。例如在腹壁疝氣不恰當的 mesh 選擇、不恰當的病人選擇、Robotic 的 misadventures 
• Frequent postoperative complications and high failure rates. 常常發生術後併發症和高失敗率，即使在國際的專家手上也一樣。 
• Debilitating groin pain from nerve entrapments, plugs, poor mesh choice, wrong fixation. 神經後遺症、塞網膜 plug、網膜選擇不好、錯誤的固定...等，造成的鼠蹊部疼痛。 
• Botched AWRs. 

圖：強調解剖教學的重要性

什麼時候我們的任務完成

• Prevent "routine" patients from becoming complex. 能夠預防我們常規的病人變成複雜的病況 
• Give "complex" patients the best chance at a reasonable (great) outcome. 給病況複雜的病人最好的機會得到合理的（好）結果 

國際疝氣學界的傳奇人物，1994 年至今已經開過 >1000 例的 TAPP， 2000 年至今 >12000 例的 TEP 及 >2500 例的 LVHR，2016 開始 robotic AWHR，亞洲第一例機器人手術在 2020/12/23，我們應該以傳奇人物立足，更有自信地提升疝氣手術在台灣的地位。 

這次認識到真的是疝氣界大師中的大師，例如：Conrad Ballecer, 直接師承於 Basinni 的 David Chen, Davide Lomanto 等等，未來舉辦學會也可以邀請。

圖：巨人的肩膀，以及成為巨人

怎麼可以花那麼多時間，就談一個洞？ 

疝氣是簡單的疾病嗎？

每個一般外科醫師都補過疝氣，每年全球有 2000 萬例的疝氣修補，不論男、女、年輕、年邁、富有、貧窮，疝氣問題跟全人類都有關，我們是治療病人，不是治療一個洞。

修補一個洞很簡單，但有的洞很複雜，有時候修補一個洞可以救命，有時候修補一個洞可以改變一個人的一生，開越多的手術就會遇到愈多併發症，每個人在解剖學上沒有完全一致，加上機率就是會發生，所以，只要開刀開的越多，就越不可能有完美紀錄，我們的目標是追求手術的卓越，每一個洞的背後都是一個病人，而每一個病人的背後都是一個故事。 

一個洞只是一個疝氣，直到它不再只是疝氣。

文：台東馬偕一般暨消化系外科 黃奕竣醫師

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