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2022年8月17日 星期三

【社會在進步,社團換條路】原住民族傳統智慧創作保護





身在台東,原住民的一切又離我更近了,彷彿成為生活中的一部分


「太魯閣之戀」、「布古拉夫」、「阿美」、「船祭」


過去大學時代,我曾是山地社會醫療服務團(山服)的一員,平日就像同好會一樣會交流、學習原住民文化,寒暑假也會到平地原住民國小和南投縣仁愛鄉廬山、平靜、靜觀部落出隊,算是佔了大學生活的一大部分(比讀書還重要了 XD )。而其中,一直有幾支舞由以前學長姐向原民學習後傳承下來,例如「太魯閣之戀」、「布古拉夫」、「阿美」、「船祭」,就算畢業了也都還是會跳,就像對山服的記憶。


原住民族傳統智慧創作保護


隨著原住民對自己文化的保護意識抬頭,喝止一直被各種商業活動、餐廳、旅宿業者吃豆腐,假借推廣或傳承原住民文化,硬要沾一點邊、表演有失神聖性或過於輕浮,造成觀賞者對原住民文化的曲解。2017 年的「智慧創作專用權申請制度」出現後,原住民族傳統智慧創作保護資訊網上已經有上百件核准的申請,2018 年南島民族論壇後,奇美部落也因為 Pawali─Ciopihay 勇士舞的表演專用權問題槓上原民會。


社團的重要傳統面臨去留問題


而剛好我們山服的「阿美」其中一大部分就是用到這隻勇士舞,因為去向奇美部落申請並沒有得到同意,今年的學弟妹就面臨要廢除這支舞、也就是一個社團傳統的去留問題。

首先是要區別「著作權」和「專利」是不一樣的,音樂舞蹈最多只能算到著作權。
著作權是「文藝性」。
專利是「實用性」,像「拼板舟」就可以是專利。

在一般的智慧財產權制度中,原住民族傳統智慧創作因為無法滿足著作權、商標權、專利權的保護要件,所以過去一直被吃豆腐。

所謂要件是:
  • 必須是人類精神力作用的成果 
  • 必須經由「表達」而外顯 
  • 必須獨立創作且具有創作性 (❌ 可能集體的文化記憶就無法符合此要件,主張人也已經不是當初的創作者)
  • 必須屬於文學、科學、藝術或其他學術範圍 

因此才會有 2007 年的《原住民族傳統智慧創作保護條例》(傳智條例),2015 年的實施辦法,2017 年的「智慧創作專用權申請制度」,在那之後,原民部落陸續申請傳統智慧創作專用權並獲准。

所以,就算是社團去學新的、現成的原住民舞蹈也是會遇到一樣的問題,除非得到專用權人的同意。


「專用權」還是有別於「著作權、專利權」


傳智條例確實保障他們有歌舞和服飾的「專用權」(還是不稱為著作權或專利權),意指奇美部落有權「禁止他人割裂變更其內容形式,且未經奇美部落同意,任何人均不得加以使用收益」。

保護的內容包含原住民族傳統之宗教祭儀、音樂、舞蹈、歌曲、雕塑、編織、圖案、服飾、民俗技藝或其他形式與種類之文化成果的表達。如果全都要避開,那山服的社課全部都不能辦了,除非社員裡面有人自己是原住民,願意分享自己的文化。

我覺得山服可以保留練舞,甚至繼續傳承已有的阿美,屬於我們大學生自己的私底下交流、上山和原民的交流,出表演或晚會可能就不能用各種形式「已有」的原民舞蹈,只要不拿來作為展演的內容,符合《傳智條例》第16條就好:
具有下列情形之一者,得使用已公開發表之智慧創作:
一、供個人或家庭為非營利之目的使用者。
二、為報導、評論、教育或研究之必要使用者。
三、為其他正當之目的,以合理方法使用者。
前項之使用,應註明其出處。但依使用之目的及方法,於智慧創作專用權人之利益無損害之虞,且不違反社會使用慣例者,不在此限。

至於畢竟沒有規定原民才能創作原民舞蹈,今年在台東都歷月光海音樂祭也有看到 Indigenous Taiwan 用太魯閣族舞蹈結合街舞老師,共同創作出兼具原民傳統與流行街舞文化的表演。因此,自己創作找歌編舞、自己賦予它意義的原民舞蹈是不是社團未來可以的方向,就留給山服的學弟妹囉!



2022年7月24日 星期日

【疝氣】開刀是唯一治療,微創內視鏡更普及






一位 40 歲男性,平常在中寮港上下貨物,有時好時壞的肚子痛,平常沒事,一但發作卻痛得要命冒冷汗、肚子碰不得,從綠島後送到台東。60 歲廚師,右側鼠蹊部下墜感,曾經在炒了一整天的菜後,痛到無法行走。30 來歲看護,左側會陰部時而鼓漲、疼痛,尤其出力時,導致常常使不上力。以上都是疝氣問題,外科醫師經過訓練的手摸過就知道,不一定要做影像檢查才安排開刀,而吃藥、推拿都沒用,開刀是唯一治療。他們都在台東馬偕醫院接受了腹腔鏡疝氣修補術,並且順利康復,工作出力更順心。


疝氣的症狀及好發族群









健身中軸穩定四肢發力,亂用力小心練出疝氣



重訓時建議:
  • 不要採用雙腳重心不平均的姿勢,舉例:啞鈴划船。
  • 大重量時緩緩吐氣取代憋氣。
  • 體型特別高瘦,手腳及手指特別長(俗稱蜘蛛指),胸廓異常(俗稱雞胸或漏斗胸),皮膚特別鬆弛(鬆皮症),急於透過重訓改變外觀,但這類人可能患有先天結締組織疾病,容易造成疝氣。
  • 手術後,10 公斤最好一個月後,20 公斤最好三個月後,仰臥起坐最好半年後。


不分男女老少,疝氣不是男性的專利




手術前|門診討論


手術前|推疝氣、束帶,空間換取時間





手術前|準備期




手術前|停藥





手術前|改變腸道菌相





手術前|改善便秘





手術前|增加腹壁彈性、柔軟度





傳統腹股溝疝氣手術





腹腔鏡腹股溝疝氣手術





腹腔鏡腹壁疝氣手術





手術後|腹腔鏡手術優點





疝氣開刀是唯一治療,微創內視鏡更普及


腹腔鏡疝氣修補術,不是尖端醫療科技,是世界上已經廣為接受,我們希望可以在台東普及,讓台東民眾了解並受惠,多一個選擇。有的疾病是及早發現、及早治療、吃藥、非不得已手術,但在疝氣,開刀是唯一治療,呼籲有疝氣的人儘早找醫師討論手術。

把生病開刀,化為讓病人感受到周遭溫暖的祝福,不只是來自醫師,也來自家人、甚至雇主,若能再看到病情康復和病人的笑容,則是我們最大的安慰。

點下面連結去聽警廣主持人玉芬和我的聊聊吧!




2022 / 7 / 26  《台灣時報-醫療健康版-頭條》《早安健康》報導
2022 / 8 / 2  《ETtoday 健康雲》報導 
2022 / 8 / 4  《內政部警政署警察廣播電台》報導 🔊
2022 / 9 / 14 《警廣幸福領航員 - 健康專欄》,part1-發生原因,part2-就診及術後保養 🔊




2022年6月20日 星期一

三立新聞專題》台東及南迴醫療和公費生議題(感謝三立新聞芷萱)


【三立新聞專題報導】四季如春的恆春半島卻是醫療斷島!與高雄醫療中心相距2小時的車程 醫療沙漠居民難道只能與天搏命?醫師們出走白色巨塔 為偏鄉醫療補足最後一哩路|主播 苑曉琬|







很感謝三立新聞願意做專題聚焦台東及南迴的醫療和公費生議題,讓台灣人可以看見台東

 台東縣每平方公里醫生數全台最低,和台北差了 465 倍

 台東縣新生兒死亡率全台最高

 全台縣市平均壽命,台東最低 76.5 歲 ( 台北市 84 歲 )







▌高中畢業選科系根本沒有意識到「公費」=「偏鄉」,還以為像拿公費出國唸書一樣 ( 在民國 94 年以前,私校醫學系的公費生錄取志願分數全都高於自費生,照著志願填下來一定是先選到公費生 )。

▌公費生簽的賣身契,這邊我是拿「孟買女帝」來舉例,矇矇懂懂的情況下賣了身,離最初夢想的路已經有段差距,只能換個角度、換方式,一樣不低估自己的價值

▌支援的醫師 ( 領有醫學中心支援計劃薪資 ) 比正職應聘的醫師 ( 領當地醫院薪資 ) 薪水還高出可達一倍多,究竟是這裡偏鄉待經營?還是這裡被經營成偏鄉?

▌當初去綠島前,我曾跟大家一樣以為島上有手術室,後來只能盡量以立足在衛生所的資源下作最大的發揮。南迴能有醫院、綠島能有醫院,一直都是當地居民對醫療最大卻也最奢侈的願望。

▌無論什麼樣的病患出現在我們診間,我們不會批判他們,公費醫師對病人不會有差別待遇或歧視,所以也希望台灣不要存在任何一個角落,在那裡,醫院裡的決策者會對公費醫師有差別待遇或歧視存在。





2022年5月22日 星期日

【疝氣】關於腹壁疝氣,可能讓你很意外的 POINT






關了肚皮一扇門,它自己又開了一扇窗


腹壁 / 切口疝氣 (ventral / incisional hernia),顧名思義就是在曾經開過刀的肚子傷疤下面,能摸到像「窗戶沒關好」一樣的腹壁構造缺損,附帶可能膨出的一坨含脂肪或腸子的囊狀構造,時而造成肚子痛、消化不良或便秘等腸阻塞症狀,不開刀是不會自己好的。有的人是天生的,也包含臍疝氣 (umbilical hernia)。即使有三分之一的病人可能沒有症狀,不過一旦發現還是可以考慮手術,預防未來腸阻塞的發生。

注意!正是因為症狀可輕可重,所以您的醫師會期待您或您的家人,術前應該要盡可能把所有症狀及嚴重程度詳細提出來跟醫師討論,還要把外院病歷、前次手術記錄一起申請過來。

不論是腹壁疝氣、切口疝氣、還是臍疝氣,在一般外科住院醫師訓練階段算是相對很簡單、很快就能獨立處理的手術,但有時候最簡單也最困難,臨床上可能會出現意想不到的狀況,而目前幾乎沒有人寫過這方面的注意事項,因此今天還是要來詳細探討箇中的眉角,希望在處理病人問題時能注意更多問題、完成更安全的手術、順利出院。



肚子開過刀就 20% 可能發生,術後 2 週到半年活動要小心


只要曾經動過開腹手術,平均有 10~30% 的機率發生腹壁切口疝氣,八九成在術後 6 個月到 3 年中間發生,一般用來關肚皮筋膜的粗線大約在 2 週失去張力強度、在 3~6 個月吸收完畢;即便是用不可吸收線縫合 ( 例如:肝移植手術、腹內熱化療手術 ),還是有一樣機率會發生切口疝氣。所以我們一般建議術後一個月避免劇烈運動、腹部出力、並用束腹帶來減少疝氣發生。



比較容易腹壁切口疝氣的風險因子有:傷口感染、抽菸、營養不良、肥胖、慢性咳嗽、如廁或負重常腹部出力、長期類固醇治療、肝硬化黃疸、多次開腹手術、動脈瘤疾病史、攝護腺肥大。在有風險因子的人發生率達 70%。



腹內實際可能比你想的更糟,若卡腸子則一定要手術處理


專業的描述根據 EHS classification 要區分正中、或是偏左 / 右側,大小 < 4 公分 (W1)、4~10 公分 (W2)、>10 公分 (W3, massive)。W3 以上特大的疝氣就要小心術後的呼吸問題。

缺損的腹壁實際狀況可能比你想像的更糟,有時候大窟窿旁邊有小窟窿,有時候像瑞士起司 ( 很多小洞、密集恐懼你知道的... )。不處理的話除了美觀的問題,還會疼痛、工作效率下降、生活品質降低,甚至若發生腸子卡死在洞裡的情況,嚴重可能還會危及生命。

若洞很大反而不容易有卡死的危險,手術前可以先學習把疝氣推回去、加上疝氣束帶使用 2~3 週、做一些可以增加腹部肌肉適應性 ( 延展性、柔軟度 ) 的運動。



縫合復發率 60%加網膜 20%,特殊人工網膜待長時間考驗


直接把傷口打開、分離沾黏、把腹壁缺口縫起來的方式,復發率有 63%。多用一層沒有張力的人工網膜修復鋪在筋膜外 (onlay),可以降低復發率到 10~20%,但皮下組織就要清掃出大出缺口好幾倍的空間來鋪下夠大的網膜。

如果沒有腸阻塞,有的流派 ( 榮院 ) 不分離沾黏,多切開一圈腹壁缺口旁的筋膜,把網膜補在腹壁肌肉之間 (inlay)、腹直肌下、腹膜前 (sublay)。在 3~15 公分的腹壁缺損,部分的醫師會用腹腔鏡修補 ( 腹膜內 IPOM:intraperitoneal onlay mesh 或改良類似 TAPP 的腹膜前 PPOM:preperitoneal onlay mesh),小於 3 公分、或太大的話,有的研究建議不要用腹腔鏡、應該採用傳統手術。

你可能會很意外的是,大部分的情形下,目前台灣醫學中心主流還是選擇傳統開法而非腹腔鏡,因為較少發生預期外的併發症,尤其無法事先預測的網膜不良反應,還有較高額的自費耗材。還有在歐洲的一些國家,開完刀是不住院的,病人自己注意狀況,有問題再回醫院。




腹腔鏡修補時使用的人工網膜需要額外具有「一面可沾黏腹壁生長、一面不沾黏腸道」的特性,這種網膜從 1993 年就已經開始發展,不沾黏的處理包括聚乳酸、水凝膠、鈦塗層、聚乙醇酸 (dexon)、CMC 纖維素、牛 / 豬膠原蛋白,都是根據動物實驗證實不沾黏,雖然從最早的網膜開始,有了 20 幾年的使用歷史,但真正開始較多被使用是 10 幾年後,各國文獻平均術後追蹤大都不超過 3 年,更長期的預後如何幾乎還是不確定,更別說一些較新、累積使用量較少的材質,還稱不上經的起時間的考驗。
#Symbotex(Medtronic)  #Dynamesh(FEG)

根據文獻統計,大約 60% 多的病人術後症狀得到完全改善,很意外地其實並不高。除了復發 ( 約 20% ),有的病人術後還是可能會形成沾黏 ( 大多是輕微 filmsy 到中度 intermediate,少數很緊 firm 的 )、慢性疼痛 ( 約 20% )、腸瘻管等問題,這跟每個人的身體對外來異物產生不同程度的發炎反應有關,有的廠商就會添加蜂膠、類黃酮等抗氧化成分。大約 6% 的病人術後會因併發症需要再次手術。

縫線加上金屬釘是目前最常用來固定人工網膜的方法,螺旋形的鈦金屬釘和可吸收的釘子比較起來,固定的力道一樣。
#Protack(Medtronic)  #Abstack(Medtronic)  
#AbsorbaTack(Covidien)  #SecureStrap(Ethicon)

可吸收釘在前兩週還不會吸收,可能有機會跟周邊形成一些沾黏,術後一週到 1~2 個月可能有的會發生網膜萎縮,大約 3~5 個月時吸收才達到最大,一年時完全吸收。


疝氣開刀是唯一治療,微創內視鏡更普及


一位 40 歲男性,平常在中寮港上下貨物,有時好時壞的肚子痛,平常沒事,一但發作卻痛得要命冒冷汗、肚子碰不得,從綠島後送到台東。60 歲廚師,右側鼠蹊部下墜感,曾經在炒了一整天的菜後,痛到無法行走。30 來歲看護,左側會陰部時而鼓漲、疼痛,尤其出力時,導致常常使不上力。以上都是疝氣問題,外科醫師經過訓練的手摸過就知道,不一定要做影像檢查才安排開刀,而吃藥、推拿都沒用,開刀是唯一治療。他們都在台東馬偕醫院接受了腹腔鏡疝氣修補術,並且順利康復,工作出力更順心。

腹腔鏡疝氣修補術,不是尖端醫療科技,是世界上已經廣為接受,我們希望可以在台東普及,讓台東民眾了解並受惠,多一個選擇。


=======大眾閱讀分隔線,以下為較專業內容,自行斟酌=======


沾黏定義:


  • Filmsy: blunt dissection, results in limited bleeding
  • Intermediate: more aggressive blunt dissection, little sharp dissection, results in moderate bleeding, good palne of disseciton
  • Firm: only with sharp dissection, bleeds heavily, no plane of dissection
若剝離時遇到較嚴重的沾黏,術後腸子破洞的機率有 2%。





減少復發就要做到:


  • 術前咳嗽分泌物、肺部感染要先用藥物控制一個禮拜,停止抽菸至少兩個禮拜。肥胖者要減肥。
  • 網膜要足夠地覆蓋到超出缺損邊緣至少 3~5 公分,根據病人體型調整,在肥胖或 defect > 10 公分的病人甚至要 overlap 到 10 公分。
  • 辨認出像瑞士起司般軟爛或千瘡百孔沒有承載力的腹壁缺損範圍 (Swiss cheese defect),病人的 fascia 狀況可能比你想像的更糟,always prepare for the worse。
  • 量缺損大小、設計網膜、和釘釘子的時候氣腹要降到 8 mmHg 以下。
  • 釘入深度約 6 mm。可能的話釘在腹直肌外側。
  • 固定每釘之間的距離不超過 2 公分,來避免網膜移位或臟器掉進去。





避免其他併發症就要注意:


  • Elective 手術前要用瀉劑 (PEG) 清腸、用藥 (gascon) 減少腸氣。
  • 術前預防性抗生素一般用第一代 cephalosporin,但複雜疝氣或 ASA 3 以上,最好用第三代或至少第二代 cephalosporin,加上厭氧菌的 metronidazole (anegyn)。
  • 盡量靠近腹壁的 plane 做沾黏分離,盡量完全用剪刀 sharp dissection,避免 thermal injury,energy device只用在會流血的地方,準備 bipolar 來止血。若真的太黏,削一片黏腸子的腹壁下來也是合情合理。如果有 serosa tear 一定要小心找出來修補,如果是 full thickness injury,則疝氣手術要在 3~6 個月後擇期再做修補。
  • 人工網膜不是覆蓋越大越好,設計適當的 size,太多餘的部分會增加沾黏、細菌感染、和慢性疼痛,越笨重的 mesh 可能會讓病人對季節的變化更敏感。處理 mesh 之前建議換一次無菌手套。
  • 長期使用瀉劑可能造成腸壁神經損傷、粘膜、平滑肌萎縮薄弱、腸道分泌紊亂、腸道菌失調。
  • 慢性病例如糖尿病要控制好再手術,愛滋病的病人是禁忌症。
  • 以下情況視為較複雜疝氣:沾黏、之前已經修補過、defect 直徑 > 10 公分、不常見的位置 (subxyphoid, suprapubic, flank)、箝頓、small defect but large hernia sac、肥胖、bowel distention、pregnancy、有腹水 => 慎選病人及術式!




另外文獻上沒提到、但我個人認為重要的還有:


  • 如果是 elective 非急診,但消化不良、便秘症狀還算嚴重,仍要考慮術前 complete UGI & LGI series、enteroscopy、CT scan、MRI,尤其癌症術後者高度建議,甚至 tumor marker 檢查癌症復發、腹壁腫瘤、女性到婦產科排除子宮肌瘤。便秘嚴重者可考慮先調整腸道菌相、使用益生菌。
  • 腹腔鏡進去先儘可能 trace 全部的腸道,確認沒有其他的問題,開過刀難保沒有其他更深處的沾黏,如果遇到罕見合併深處還有 adhesion ileus、transitional zone、internal herniation、adhesion band、甚至腫瘤,建議就改 open 好好開,若只見獵心喜拆下腹壁上的腸疝氣沾黏,可能病人的問題沒有完全解決。
  • 如果有 thermal injury 或 serosa tear 之虞,可能就要收起補 mesh 的想法,或清楚 mesh 是否有抵抗感染的特性,術後一定要 NPO。若補了很貴的 mesh,術後一旦懷疑 leak 就會箝制想要 relaparotomy 的計畫 ( 過不去心裡那關 )。
  • < 30 cm2 ( 3~6 公分* 3~5 公分 ) 的 defect 要考慮在 hernia sac 也放個 drain,避免 seroma 或 hematoma。Seroma 一般半個月到一個月會自行吸收,儘量不要去抽吸,非不得已也要在嚴格無菌的條件下抽。
  • 注意螺旋性金屬釘對潛在已脆弱的腸子可能造成的傷害,釘得不夠深、外露太尖太多、病人太胖、肚皮太緊、腸子太漲、束腹帶太緊。
  • 詢問廠商 mesh 使用上最 long term 的 follow up、萎縮的發生比例、材質溶出的發生及影響、對引流管 drainage content 的影響 ( 濁濁?變色?)、抗感染的能力。做腹腔鏡腹壁疝氣修補術就等於要百分之百依賴 mesh 的性能,所以為了病人的安全,再三跟廠商確認 mesh 的問題一定不能馬虎。

=======以上,歡迎指教=======




2022年4月22日 星期五

【術後營養】Vitamin A、B、C 摘要整理重點



B1


缺乏原因
  • Thiaminases: 生魚片中含有的成份,會分解破壞 B1
  • Polyhydroxyphenols: 咖啡、茶、檳榔、藍莓中含有的成分,會破壞 B1 結構
  • 酒精抑制腸道吸收 B1
  • 由血漿和紅血球攜帶,和碳水化合物、氨基酸代謝有關,在 ischemia bowel 大量腸切除後可能特別缺乏,尤其是 jejunum 切除,開始餵食要小心 refeeding syndrome。

缺乏會
  • 乾無力 dry beri-beri: muscle weakness and wasting, 特別是下肢,小腿後壓痛, peripheral neuropathy
  • 濕無力 wet beri-beri: tachycardia, right HF, edema
  • 急性 beri-beri: acute HF, severe lactic acidosis
  • Wernicke's encephalopathy: ocular muscles paralysis, nystagmus, ataxia, 短期記憶喪失, confusion
  • Wernicke-Korsakoff syndrome: 永久腦損傷

Polytruama, burn, refeeding syndrome, 長期利尿劑使用者、GI tract cancer、肝臟疾病、發炎性腸道疾病要補充


B2


  • 掌控 B6 和 B9 (folate) activation、脂質代謝
  • 由白蛋白或免疫球蛋白攜帶
  • 缺乏會結膜炎 cheilosis, 口角炎 angular stomatitis, 舌炎, 脂漏性皮膚炎, 貧血
  • 大量腸切除後、卡路里增加時要補充


B3


  • 醣解作用、熱量生成、脂質代謝和合成、steroid 合成、抗氧化物 / 維他命 C 再生成
  • 缺乏會 "4D": dermatitis ( 硬皮症,太陽照射處粗糙脫屑 ) , diarrhea, dementia/depression, death
  • 長期飲酒、拉肚子、TB 用藥都會導致 B3 無法使用
  • 大量腸切除後、卡路里增加時要補充


B6


  • 氨基酸相關代謝 ( 氨基酸轉換成 ketoacid 而能進入 TCA cycle 變成 glucose)、協助生成腦部重要的 serotonin, histamine, dopamin
  • 術後要開始增加蛋白量時的重要輔酶
  • 需要在肝臟活化後與 albumin結合運送,要肝功能正常、有足夠的 B2
  • 缺乏會 dermatitis, stomatitis, glossitis
  • critical illness turn over rate 增加時、大量腸切除後、卡路里增加時要補充


B9 ( 葉酸 )


  • DNA 原料、以及必需氨基酸的合成
  • 缺乏會巨球性貧血、無力、頭痛、喘、心悸、小腸粘膜高度變短腸壁變薄影響營養吸收、造成腹瀉、容易細菌菌落轉移
  • 長期 TPN 的使用會缺乏


B12


  • 缺乏會惡性貧血、neutropenia, thrombocytopenia, neurological changes, memory loss
  • 切胃手術、迴腸切除手術會缺乏


B7 ( 生物素 )


  • 比較不會缺乏,除了常吃生雞蛋、慢性發炎性腸道疾病、長期飲酒


Vitamin C


  • collagen synthesis、norepinephrine、serotonin 合成、腸道各種 hormone 的生成與活化、抗氧化
  • 長期飲酒、抽菸 ( 抽菸會增加維他命 C 的 turnover rate)、糖尿病、癌症會缺乏
  • metabolic stress 增加、術後、感染後都要補充


Vitamin A


  • 夜視功能、細胞分化、皮膚 / 消化道 / 泌尿道上皮成熟、免疫細胞分化、免疫力活性、抗體合成、抗氧化
  • T-tube 或 PTCD 量多、脂肪瀉、感染、長期抽煙飲酒、鋅缺乏 ( 無法製造運送維他命 A 的蛋白 )、長期低脂飲食的時候要補充




2022年3月21日 星期一

【腸缺血壞死】腸子黑掉了😱 腸子血管堵塞,「非手術治療」要注意什麼



前陣子忙著搬家、換工作場域、習慣新的一切、外科醫學會報吿、必要的 social,終於安頓下來,可以回頭來著手好久沒有時間寫的文章了。




這回在第 55 屆外科醫學會暨台灣消化系外科醫學會,我有機會得以報告兩個腸繫膜靜脈血栓造成腸缺血,成功以「非手術治療」的案例,藉此學習如何盡量避免走到要開刀一途。在此也用一般民眾也有機會理解、比較白話的方式傳遞一下概念。




一名 90 歲男性反覆肚子痛一個禮拜,而且越來越痛,合併膽汁性嘔吐和發燒,病人只要一吃東西下去,症狀就會更嚴重,但沒有血便或體重減輕,而且有正常排氣。




現在國內的醫院急診都很快可以照到電腦斷層,而顯示這個病人有上腸繫膜靜脈栓塞、腸道及腸繫膜腫脹、脂肪又髒又絞在一起。於是立刻注射肝素做抗凝血治療 ( 從第 1 到 11 天 ) 和抗生素,在第 7 天加上口服抗凝血劑。




第 8 天追蹤電腦斷層,發現上腸繫膜近端的栓塞還在,而且有往遠端延伸到空腸、迴腸靜脈。但因為病人臨床症狀有改善,所以我們並沒有改變治療。




在第 20 天,病人帶口服抗凝血劑出院,出院前一天追蹤的電腦斷層顯示,血栓已經部分改善,而且小腸也沒那麼腫漲了。




第二個 case 是 77歲女性,時常腹脹,不知道多久了,沒有合併發燒、嘔吐或血便,而且有正常排氣。




電腦斷層一樣看到在上腸繫膜靜脈有疑似血栓,但腸子的血液灌流正常,腸道也不特別腫脹。




肝素沒有立刻使用,而只用了第 4 天到第 8 天,在第 8 天加上口服抗凝血劑。兩個 case 的肝素劑量都是根據心肌梗塞的劑量使用。




第 13 天追蹤的電腦斷層顯示栓塞消失了,而旁邊有看到側枝循環的形成。病患在住院一個月後出院,因此出院時並沒有帶口服抗凝血劑。




解剖上,為了暴露上腸繫膜靜脈根部,我們通常要橫結腸繫膜往上拉、小腸繫膜往下拉,上腸繫膜靜脈一旦血栓,我們常看到遠端小腸和近端大腸升結腸段的缺血。




血栓可能出現在血管不同的分叉路口,脫水、低心輸出量、發炎、感染、升壓劑的使用,都會加重栓塞的症狀,使缺血更容易變成壞死。死亡率約 20~50%,40 年來儘管醫學進步,腸缺血壞死、腸繫膜血栓的死亡率完全沒有改變,說明我們對這個疾病的束手無策。

但我認為也不是無跡可尋,還有可以注意跟努力的空間。




容易導致血栓形成的體內疾病有很多,我覺得字母 C 可以幫助記憶:高凝血狀態 (Coagulation)、惡性腫瘤 (Cancer)、口服避孕藥 (OCP)、血管損傷 (Capillary, 包含腹內發炎性疾病、腹部開過刀、腹部創傷)、肝硬化 (Cirrhosis)、充血性疾病 (Congestive, 包含肝脾充血腫大、充血性心衰竭)。大部分病人都有不只一個因素。





關於治療,我覺得字母 R 可以幫助記憶,及早發現 (Recognition):一開始腸子會想要把內容物排空,而出現加速蠕動、絞痛、或噁心嘔吐的症狀,或許我們可視為是早期表現。如果出現發燒、血便、無解便、無排氣,可能就是較晚期的表現。初期腹痛雖然厲害,但和按壓腹部沒有關係,也不是腹壁僵硬保護性痙攣或腹膜炎癥兆,如果病人腹部理學檢查壓痛有很強的相關發現,那也可能已經是較晚期的表現了。

病人來到醫院就醫,通常症狀已經發生 1~2 週了,嚴重了才來。在症狀初期就發燒的,可能有門靜脈炎或感染性血栓,最常見菌種是 Bacteroid fragilis,一定要用廣效型的後線抗生素。

沒有特定的抽血檢查能診斷,但白血球數目 > 20000、酸血症、lactate、amylase 升高通常代表腸道已經缺血,LDH 的升高代表腸道黏膜膜的通透性增加,可能造成細菌移生,變成嚴重腹膜炎。

補足病人流失的體液治療休克 (Resuscitation)、給氧氣 (Respiration)、打通血管 (Recanalization, 抗凝血劑、導管取栓溶栓)、溫暖病人和腸道 (Rewarm, 冷會造成動脈痙攣造成二度傷害 )、維持適當的輸液和電解質監測 (Rehydration, 腸道血流量對體液的反應敏感又即時,體液不夠就收縮 )。

腸道休息 (Rest):腸道血流佔 20% 的心輸出量,吃完東西血流量消耗可以達到本來的兩倍,恢復灌食的時機要非常謹慎,量的拿捏也要非常小心,至於使用促進腸蠕動的藥、止吐藥、止痙攣藥都要三思,最好避免。至少應該先做好鼻胃管抽吸減壓。

用抗發炎藥物、抗發炎的營養素、廣效型的後線抗生素,治療病人本身的發炎、感染,改善休克,盡量不要用到升壓劑、血管收縮素,也是很重要的。




我們外科在嚴重腹膜炎、懷疑腸子破掉、出血的情況下,為了救命會打開病人的肚子探查,看到壞死的腸子必須要在第一時間切除病人才有機會活命。但若需切除的範圍過大,往往病人剩下不到 200 公分的腸子就會產生短腸症侯群,下半輩子都靠靜脈營養還會營養不良、毫無生活品質。

因此協助我們判斷腸子是否已經壞死到不可恢復的點就很重要,包含:蠕動 (Peristalsis)、血管脈搏可見跳動 (Arcade visible pulsation)、斷端會流血 (Bleeding from cut surface)、顏色 (Color)、腫脹程度 (Dilatation)。給予腸子溫敷 15 分鐘再評估或許可以讓動脈痙攣緩解,改善部分的缺血情形,少切一點腸子。




從壞死的區段,可以推測是哪一條血管的問題。




一張圖總結上面所述,希望幫助大家在遇到腸缺血壞死時,第一時間能記住所有對病人有幫助的處理原則。