圖：肉毒桿菌注射應用於疝氣
這次參加了名為「 World congress of abdominal wall hernia surgery」的世界疝氣醫學研討會，這對我作為一名疝氣專科的一般外科醫師來說，確實是一個難得的機會。在這個短短的時間內，我接觸到了各種最新的疝氣開刀手法演示和趨勢，以下是我對研討會內容的一些記錄及心得體會：
Video session
- IPOM 網膜仍然有腸沾黏的報告，因此在國際上受歡迎程度下降。
- Protack 鬆掉的要拿掉，掉到腸子上有造成腸破裂的風險。
- 成都市第五人民醫院：TEP、TAPP 相比，比較喜歡 TAPP，理由是比較方便 check 雙側。( 個人思考 ) 但我覺得 TEP 也很方便看雙側。
- Dr. Vimal Vasudeavan：做 TAPP 時用 bipolar，因為有的人有 pacemaker，有的時候如果靠近神經也比較不會熱傷害，減少術後疼痛。第一步從 ASIA 往 medial ligament 打開 peritoneum，如果遇到 orifice，要距離洞 2~3 公分，內外都先做、再做中間 indirect area，如果 sac 很大 scrotal type，大概會在拉出 4~5 公分後切斷。儘管在穆斯林國家，常常需要蹲下來祈禱，在 mesh 的選擇上仍舊會是大的、direct 選擇 heavy mesh，小的、indirect、年輕人選擇 light mesh。用 LiquidBand glue 固定小的 hernia，期望減少 chronic pain，在大的 hernia 還是會用 tacker。
- 在日本沒有 glue，因為政府控制一切，有 glue 的話會想用。比較不喜歡 tacker，可能深及 6mm，還是比較喜歡 suture。
- 智利 Dr NIcolas Quezada S.：用 Hugo 做 eTEP for diasthasis and ventral hernia，先進 posterior rectus sheath，在 linea alba 外側 crossover，避免傷到。若 violation of linea alba，要縫起來。
- 韓國 Lee Gwan Chul, Hansol 醫院：TEP、TAPP 相比，比較常做 TEP，都用 1.5cm single port，5mm scope，如果開過骨盆腔的手術，就會用 TAPP 先 check 沾黏情況，還是相信 posterior approach 比 open approach 好。大的indirect sac 從腹腔裡面夾起來用 endoloop 做 high ligation。用 suture passer＋肚臍疝氣的帶線 mesh 補＋tacker 固定＝modified IPOM，但此法不知如何確保 triangle of pain 及復發率。
- 姚琪遠：開過攝護腺切除的手術，都會用 open approach。
- 英國 Sajid Malik：建議大家在ligation spermatic vein 時，夾 proximal 後先剪開一點點 vein 放血，減少 varicocele congestion ，再夾 distal。
- Kiyotaka Imamura：很多泌尿科醫師開完攝護腺切除不會把 peritoneum 關起來，會造成很嚴重的沾黏，開過攝護腺切除的手術，都會用 open approach。
- 印度 Zen Hospital：esophageal stenosis，myotomy 用撕的，用 energy device 會傷到 mucosa，從NG 打 ICG，mucosa 會亮，來 check 肌肉是否已撕開。用 3-0 Ethibon 不可吸收線把 GC 跟 right crus 縫在一起。
圖：胃食道逆流磁珠括約肌強化術 MSA: magnetic sphincter augmentation
我如何成為更好的疝氣醫師
- 在安全可控的環境下，接受新的技術。
- 熟悉每一種修補法。
- 根據不同病人調整手術方式。
- 避免簡單的疝氣發展成複雜的疝氣。
- 給最複雜的 case 最好的 outcome 和生活品質。
這次回來我也更有信心從事更高難度的疝氣工作，例如幫 100 歲的人瑞爺爺成功開刀，而且是腸子卡住來到急診的疝氣，還是 Pantaloon 型的，以往卡住我就會直接 open 做，不敢用 TEP，但這次我很大膽的用 TEP + TAPP，發現術中其實可以悠遊於兩種術式的切換，不像以前做 TEP 很怕弄破腹膜，爺爺也已成功康復出院。
另外還處理一位巨大腹內腫瘤延伸到左大腿，以至於腫瘤切除掉後，左鼠蹊部留下一個大的疝氣，由於對解剖構造、以及人工網膜的熟悉，有信心這次的腫瘤切除加網膜修補能夠一次解決病人的問題。
隨著達文西的手術費用部分納入健保，我也有自信能讓病人多一個達文西手術的選項。
我們現在的第一要務是什麼
- Recognition of the problem. 認知到問題。需要得到立即性的關注。
- Abdominal wall surgery focused practice designation. 專注於以腹壁手術為中心的執業分配。定義資格、準則、標準化流程，定義和認證。
- Improved training and robust data tracking. 改善訓練和大量的追蹤數據。
- Develop "best practice" guidelines. 制定「best practice」指引。
- Define criteria for Centers of excellence. 制定準則定義何謂「好的疝氣中心」。
話若要講透支，每個人的疝氣手術其實都不一樣，每一個病例的成功因素包含：疝氣大小、位置、以前開過刀、整體健康狀況和共病症、醫師的經驗以及對於不同術式的熟悉程度，即使一樣的疝氣也有不同的考量及不同的術式來完成修補。
圖：根據病人詳細描述感覺異常或疼痛的點，在病人身體上仔細做出記號區別（能詳細描述也是國內的就醫民眾應該要學習的）
現在整個疝氣界的問題
- Failures and suboptimal care are fairly common. 失敗或不理想的照護其實很常見。導因於缺乏適當訓練 lack of appropriate training、進階的修補技巧每個人做的差異太大及錯誤的使用 wide variations and misuse of advanced repair techniques、缺乏專科照護 inadequate access to specialized care
- Lack of standardization and inconsistent application of "best practices". 對於什麼是「Best practices」缺乏標準化且使用上不一致。例如在腹壁疝氣不恰當的 mesh 選擇、不恰當的病人選擇、Robotic 的 misadventures
- Frequent postoperative complications and high failure rates. 常常發生術後併發症和高失敗率，即使在國際的專家手上也一樣。
- Debilitating groin pain from nerve entrapments, plugs, poor mesh choice, wrong fixation. 神經後遺症、塞網膜 plug、網膜選擇不好、錯誤的固定...等，造成的鼠蹊部疼痛。
- Botched AWRs.
什麼時候我們的任務完成
- Prevent "routine" patients from becoming complex. 能夠預防我們常規的病人變成複雜的病況
- Give "complex" patients the best chance at a reasonable (great) outcome. 給病況複雜的病人最好的機會得到合理的（好）結果
國際疝氣學界的傳奇人物，1994 年至今已經開過 >1000 例的 TAPP， 2000 年至今 >12000 例的 TEP 及 >2500 例的 LVHR，2016 開始 robotic AWHR，亞洲第一例機器人手術在 2020/12/23，我們應該以傳奇人物立足，更有自信地提升疝氣手術在台灣的地位。
這次認識到真的是疝氣界大師中的大師，例如：Conrad Ballecer, 直接師承於 Basinni 的 David Chen, Davide Lomanto 等等，未來舉辦學會也可以邀請。
圖：巨人的肩膀，以及成為巨人
怎麼可以花那麼多時間，就談一個洞？
每個一般外科醫師都補過疝氣，每年全球有 2000 萬例的疝氣修補，不論男、女、年輕、年邁、富有、貧窮，疝氣問題跟全人類都有關，我們是治療病人，不是治療一個洞。
修補一個洞很簡單，但有的洞很複雜，有時候修補一個洞可以救命，有時候修補一個洞可以改變一個人的一生，開越多的手術就會遇到愈多併發症，每個人在解剖學上沒有完全一致，加上機率就是會發生，所以，只要開刀開的越多，就越不可能有完美紀錄，我們的目標是追求手術的卓越，每一個洞的背後都是一個病人，而每一個病人的背後都是一個故事。
一個洞只是一個疝氣，直到它不再只是疝氣。
