前陣子忙著搬家、換工作場域、習慣新的一切、外科醫學會報吿、必要的 social，終於安頓下來，可以回頭來著手好久沒有時間寫的文章了。
這回在第 55 屆外科醫學會暨台灣消化系外科醫學會，我有機會得以報告兩個腸繫膜靜脈血栓造成腸缺血，成功以「非手術治療」的案例，藉此學習如何盡量避免走到要開刀一途。在此也用一般民眾也有機會理解、比較白話的方式傳遞一下概念。
一名 90 歲男性反覆肚子痛一個禮拜，而且越來越痛，合併膽汁性嘔吐和發燒，病人只要一吃東西下去，症狀就會更嚴重，但沒有血便或體重減輕，而且有正常排氣。
現在國內的醫院急診都很快可以照到電腦斷層，而顯示這個病人有上腸繫膜靜脈栓塞、腸道及腸繫膜腫脹、脂肪又髒又絞在一起。於是立刻注射肝素做抗凝血治療 ( 從第 1 到 11 天 ) 和抗生素，在第 7 天加上口服抗凝血劑。
第 8 天追蹤電腦斷層，發現上腸繫膜近端的栓塞還在，而且有往遠端延伸到空腸、迴腸靜脈。但因為病人臨床症狀有改善，所以我們並沒有改變治療。
在第 20 天，病人帶口服抗凝血劑出院，出院前一天追蹤的電腦斷層顯示，血栓已經部分改善，而且小腸也沒那麼腫漲了。
第二個 case 是 77歲女性，時常腹脹，不知道多久了，沒有合併發燒、嘔吐或血便，而且有正常排氣。
電腦斷層一樣看到在上腸繫膜靜脈有疑似血栓，但腸子的血液灌流正常，腸道也不特別腫脹。
肝素沒有立刻使用，而只用了第 4 天到第 8 天，在第 8 天加上口服抗凝血劑。兩個 case 的肝素劑量都是根據心肌梗塞的劑量使用。
第 13 天追蹤的電腦斷層顯示栓塞消失了，而旁邊有看到側枝循環的形成。病患在住院一個月後出院，因此出院時並沒有帶口服抗凝血劑。
解剖上，為了暴露上腸繫膜靜脈根部，我們通常要橫結腸繫膜往上拉、小腸繫膜往下拉，上腸繫膜靜脈一旦血栓，我們常看到遠端小腸和近端大腸升結腸段的缺血。
血栓可能出現在血管不同的分叉路口，脫水、低心輸出量、發炎、感染、升壓劑的使用，都會加重栓塞的症狀，使缺血更容易變成壞死。死亡率約 20~50%，40 年來儘管醫學進步，腸缺血壞死、腸繫膜血栓的死亡率完全沒有改變，說明我們對這個疾病的束手無策。
但我認為也不是無跡可尋，還有可以注意跟努力的空間。
容易導致血栓形成的體內疾病有很多，我覺得字母 C 可以幫助記憶：高凝血狀態 (Coagulation)、惡性腫瘤 (Cancer)、口服避孕藥 (OCP)、血管損傷 (Capillary, 包含腹內發炎性疾病、腹部開過刀、腹部創傷)、肝硬化 (Cirrhosis)、充血性疾病 (Congestive, 包含肝脾充血腫大、充血性心衰竭)。大部分病人都有不只一個因素。
關於治療，我覺得字母 R 可以幫助記憶，及早發現 (Recognition)：一開始腸子會想要把內容物排空，而出現加速蠕動、絞痛、或噁心嘔吐的症狀，或許我們可視為是早期表現。如果出現發燒、血便、無解便、無排氣，可能就是較晚期的表現。初期腹痛雖然厲害，但和按壓腹部沒有關係，也不是腹壁僵硬保護性痙攣或腹膜炎癥兆，如果病人腹部理學檢查壓痛有很強的相關發現，那也可能已經是較晚期的表現了。
病人來到醫院就醫，通常症狀已經發生 1~2 週了，嚴重了才來。在症狀初期就發燒的，可能有門靜脈炎或感染性血栓，最常見菌種是 Bacteroid fragilis，一定要用廣效型的後線抗生素。
沒有特定的抽血檢查能診斷，但白血球數目 > 20000、酸血症、lactate、amylase 升高通常代表腸道已經缺血，LDH 的升高代表腸道黏膜膜的通透性增加，可能造成細菌移生，變成嚴重腹膜炎。
補足病人流失的體液治療休克 (Resuscitation)、給氧氣 (Respiration)、打通血管 (Recanalization, 抗凝血劑、導管取栓溶栓)、溫暖病人和腸道 (Rewarm, 冷會造成動脈痙攣造成二度傷害 )、維持適當的輸液和電解質監測 (Rehydration, 腸道血流量對體液的反應敏感又即時，體液不夠就收縮 )。
腸道休息 (Rest)：腸道血流佔 20% 的心輸出量，吃完東西血流量消耗可以達到本來的兩倍，恢復灌食的時機要非常謹慎，量的拿捏也要非常小心，至於使用促進腸蠕動的藥、止吐藥、止痙攣藥都要三思，最好避免。至少應該先做好鼻胃管抽吸減壓。
用抗發炎藥物、抗發炎的營養素、廣效型的後線抗生素，治療病人本身的發炎、感染，改善休克，盡量不要用到升壓劑、血管收縮素，也是很重要的。
我們外科在嚴重腹膜炎、懷疑腸子破掉、出血的情況下，為了救命會打開病人的肚子探查，看到壞死的腸子必須要在第一時間切除病人才有機會活命。但若需切除的範圍過大，往往病人剩下不到 200 公分的腸子就會產生短腸症侯群，下半輩子都靠靜脈營養還會營養不良、毫無生活品質。
因此協助我們判斷腸子是否已經壞死到不可恢復的點就很重要，包含：蠕動 (Peristalsis)、血管脈搏可見跳動 (Arcade visible pulsation)、斷端會流血 (Bleeding from cut surface)、顏色 (Color)、腫脹程度 (Dilatation)。給予腸子溫敷 15 分鐘再評估或許可以讓動脈痙攣緩解，改善部分的缺血情形，少切一點腸子。
從壞死的區段，可以推測是哪一條血管的問題。
一張圖總結上面所述，希望幫助大家在遇到腸缺血壞死時，第一時間能記住所有對病人有幫助的處理原則。
