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2023年10月17日 星期二

【脂肪肝】也會肝硬化,小心成為未來「換肝」族群



圖片來源:百靈佳殷格翰


脂肪肝肝病變:
脂肪肝 -> 脂肪肝炎 -> 脂肪肝炎纖維化 -> 肝硬化,平均每 7 年增加一級

 

Q: 脂肪肝竟然也會肝硬化,從油到硬化,有點匪夷所思欸? 

A: 一般大家聞之色變的肝硬化、肝癌,是從肝炎變來的,過去主要是兩個原因:酒精、跟病毒,也就是 B 肝 C 肝,隨著病毒肝炎盛行率的下降、以及治癒率的進步,醫界漸漸發現越來越多肝炎是從脂肪肝來的,也就是常常油膩的大魚大肉、愛吃甜食、肥胖不運動、愛抽煙的人要注意了。

而這樣產生的肝炎,未來也有風險會變成肝硬化,甚至肝癌。從年輕開始累積,平均每 7 年脂肪肝炎纖維化程度會增加一級,到了第四級就是肝硬化了,肝移植界已經提出警告,未來換肝的主要族群可能是這些脂肪肝肝病變的人。

所以一旦懷疑自己有脂肪肝炎,例如肥胖、糖尿病、高血脂、C肝、睡眠呼吸中止症的人,一定要找醫生,維持正常肝功能,如果沒有治療,不太會自己回復到正常或單純脂肪肝。


Q: 雖然說有問題找醫生,有沒有一些小叮嚀可以從現在做起?

A: 除了有機會就醫時,請醫生幫你注意一下超音波上有沒有脂肪肝以外,還有以下
  • 上班的壓力固然可以靠吃東西療癒,但能正常吃三餐就不要分成五、六餐吃 
  • 遠離高熱量、高油脂、高糖份零食和宵夜,尤其搭配喝酒更傷 
  • 只散步是不夠的,能力所及要盡量快走、跑起來,運動場所也要以能持之以恆為主 


兩個人就有一人完成B、C型肝炎篩檢 您篩了嗎?


國民健康署免費提供 ✔45-79歲民眾(原住民提早至40歲)✔終身一次的B、C型肝炎篩檢服務。
驗到不要怕,目前健保己有給付 20 萬元的C肝口服抗病毒藥物 (direct-acting antiviral agent, DAA),不限定醫師科別,均可開立處方,病患僅需耐心服藥2至6個月,治癒率可達90%以上!



  
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2023年8月5日 星期六

【減重】臺東人的「胖」問題,想健康就不能胖,淺談病態肥胖減重手術






Q: 台東人的肥胖問題有嚴重嗎?平常走在路上沒感覺啊!

A: 其實從 2009~2011 年行政院衛生署公布 18 歲以上 BMI>=24 的人口,台東、花蓮就已經位居第一、第二,肥胖人數佔人口 44% 以上,2016 年雲林、基隆、花蓮甚至超越台東,成為前三大肥胖都市。

但短短一年,2017 年台東已經位居全台之冠,肥胖人數佔人口將近 50%,第二名是花蓮,第三名是屏東。一直到 2020 年,台東都一直穩坐肥胖人數比例最高都市,南投次之,花蓮已經排到第五名了,屏東第七名。

2023 年公布 2022  年的報告,過重/肥胖比例最高的縣市依然為台東縣 47.5%。

台東縣學童肥胖比例也是全國之冠,這反映台東人民一直缺乏肥胖治療的意識。如果肥胖的趨勢沒有被發現,負面影響會逐漸超過其他公衛努力所造成的正面影響。


曾呼籲「聰明吃、快樂動、天天量體重」台東人「快樂吃、聰明動、不敢量體重」


Q: 如何改善肥胖的意識?

A: 根據新聞以及我的觀察,台東的肥胖問題似乎變成一個健康不平等的問題。
  • 偏鄉的人的確比較不易取得生鮮食物。
  • 加上有的大家庭人多、或工作忙碌沒時間煮給全家吃,所以比較容易亂吃、吃現成加工品。
  • 勞工的比例也比較高,所以會選擇便宜、熱量高、易飽足,也就是多油多糖的食物。
  • 過了晚上七~八點,很多正餐店都打烊了,選擇只剩下熱量高的宵夜、炸物。
  • 菸酒文化也不容忽視。
  • 交通不發達,出門都仰賴騎車代步工具,平時缺少大量的走路機會。
  • 雖然說有適合運動的環境,但真正會運動的人還是比較少的。

認識到以上這些問題,就有機會藉由調整改善,而有考慮要減重的台東民眾,建議也可以來一般外科,也放心,除非病態性肥胖,我們不會一來就建議手術,而是會在門診先靠飲食、運動、藥物調整半年,目標是不要手術也行。


台灣及國際建議手術的條件,持續下修


Q: 手術治療方式目前如何?

A: 胃袖狀切除是現在最被廣為接受並施行的手術,根據台灣代謝及減重外科醫學會的資料,從 2011 年首度成為做的人數最多的術式,男性接受手術的人數一直都遠低於女性,直到 2013 年起總算超過女性的一半,顯示也越來越多男性更在乎自己的代謝問題及身體形象。

當時還不統一的各種繞道術式還在每年 300~400 人時,胃袖狀切除已經被廣為接受、一飛沖天,從 2013 年的 964 人到 2014 年的 1762 人,呈現 82.8% 的將近倍數成長。不僅是台灣,全世界在 2014 年已經超過半數的減重手術都是執行胃袖狀切除術。

隨著 2020 年 5 月健保下修對減重手術的規定標準,讓過去 BMI 超過 40 的病人修改到 37.5 就可以接受健保手術,35 合併代謝症侯群的病人修改到 32.5 就可以手術,年齡上限也從 55 歲拉到 65 歲。

甚至 2022 年國際又下修標準了,2023/1/5 的新聞有報,BMI>=35 一律建議手術,亞洲人超過27.5 就應該要手術。亞洲人大於 25 應該視為肥胖,大家可以自己算算看,然後自己小心。


不論對個人或社會,減重後可能減少未來醫療支出三分之二


Q: 可以再說一下醫療支出的問題嗎?

A: 肥胖病人合併代謝症候群最常見就是三高,高血壓、糖尿病、高血脂,而光是糖尿病就是健保署在 2019 年公布十大燒錢疾病的第二名,平均每人就醫費用 2 萬元,就算我們只看糖尿病,根據公布數據,假設一個人從 50 歲開始治療糖尿病到 80 歲就好,30 年就已經付出醫療成本 60 萬,相較之下,減重手術 ( 健保給付約 15 萬、自費負擔約 5~10 萬 ) 算下來幾乎可以減少醫療支出大約三分之二。

更別說肥胖帶來四倍致命心血管疾病風險,一個人倒下去都是一個家庭沈重的負擔以及社會發展力的損失。





手術減重至少 30%,胃鏡減重最多 20%,減肥針平均 10%,適合不同族群

 

Q: 外科手術的好處?

A: 有切除部分胃的減重率目前最顯著,術後體重減少最起碼也有 30%,相較其他沒有切胃的胃鏡減重最多只有 15%,適合不同的族群,減重手術也已經有 30 年的歷史證明其價值,術後不良併發症如出血或滲漏率也只有百分之一。


肥胖不是一個人的事,代表了沈重的健康及經濟負擔


Q: 最後再給大家一些呼籲

A: 在這邊也是呼籲有肥胖問題的人儘早找醫師討論,腹腔鏡減重手術,也不是尖端醫療科技,是世界上已經廣為接受的手術方式,我們希望肥胖意識可以在台東普及,讓台東民眾廣為了解並受惠,增加一個選擇的機會。台東的肥胖問題,刻不容緩。

肥胖會導致心血管疾病、糖尿病、關節炎還有其他疾病,這代表了沈重的健康及經濟負擔喔。

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2023 / 8 / 2  《內政部警政署警察廣播電台》「醫療好厝邊」專訪:臺東人的"胖"問題?!想健康就不能胖!!淺談病態肥胖減重手術(胃袖狀切除手術) 🔊





2023年3月28日 星期二

【一般外科看什麼】我們這「一般」,讓你想的不「一般」- 當代的一般外科介紹 Q & A





Q: 大多數人對一般外科的印象,就是在急診的時候,例如意外受傷或事故發生碰撞,才需要一般外科做急救、緊急處置和後續追蹤,事實上是這樣嗎?

A: 其實以當代醫學的分工角色,第一線在急診做急救、傷口處理的大部分是急診科醫師,不等於外科醫師喔!而在規模大一點的醫學中心,則可能由外傷科醫師,也就是一般外科、心血管外科、神經外科等來包辦急診外科的業務。

在急診當有傷口要回診追蹤,常常會約到一般外科醫師的門診,那是因為急診醫師們沒有自己的門診時間,所以會找外科醫師幫忙追蹤後續。


Q: 一般外科是沒有考或考不上其他次專科,所以只能當「一般」外科醫師嗎?

不對的喔!只要是外科醫師都能看傷口,而且看傷口只是一小部分的工作,一般外科醫師還有很多專業的工作內涵喔!也就是用手術來治療以下疾病,例如:消化系統(胃、腸、脾臟、胰臟、肝臟和膽道疾病)、乳房、甲狀腺等疾病,腹壁的疾病例如疝氣,以及皮膚軟組織的腫瘤,這些才是一般外科醫師主要的工作範疇喔!

所以自我要求高的一般外科醫師反而還可能是次專科拿最多資格的外科醫師呢!包含消化外科、內視鏡外科、疝氣專科、外傷專科、重症專科、乳房外科、內分泌外科、代謝及減重外科、腫瘤外科、器官移植外科等等。


就是因為參與手術,才比任何人更加關心恢復


Q: 一般像胃不舒服,我們會看胃腸肝膽科,但是當發現胃部需要開刀的時候,就需要一般外科的介入了嗎?

A: 可以這麼說,簡單的說,在消化道方面,不管腸胃科還是一般外科醫師都有其專業見解,平常民眾先看的是內科,但若直接找外科醫師諮詢也是沒問題,並不會一來就叫你開刀喔!

那當內科醫師覺得病人需要開刀的時候,就會轉介到一般外科來,常常兩者會進行密切的合作,以確保病人得到最佳治療效果。


Q: 有聽過病人誤會的案例嗎?

A: 有喔!譬如說,內科醫師收治病人住院後,在住院中找一般外科醫師來開刀,有的病人回饋上會說:「噢~某某內科醫師刀開得不錯ㄟ ,還有一個每天來看傷口的醫生也很認真」,這就誤會大了 ( 笑 ),其實每天來看傷口、最囉唆的那個就是負責手術的一般外科醫師啦!就是因為參與手術,才比任何人更加關心恢復情形。


Q: 所以我們一般會認為是由胃腸肝膽科的醫師主刀,其實不是。

A: 沒錯。


Q: 那什麼時候是由內科醫師來看診,什麼時候是由外科醫師來接手?

A: 當疾病初期被發現時,常由內科醫師起頭,做初步治療,如保守治療、藥物或鏡檢下的小手術或小切片。若患者需要進行較大型手術、切除器官,就會由外科醫師接手。這是因為這些手術必須在病人完全麻醉的情況下執行,手術範圍也較大,因此需要外科醫師的專業處置。


Q: 所以一般外科和內科是互相結合的工作夥伴,而不是獨立的單位。

 

A: 沒錯,而且某些疾病不需要開刀,此時內科醫師將從頭到尾負責治療。當需要開刀時,尤其是在癌症的治療,需要消化內科、消化外科、腫瘤科、放射科、甚至病理科醫生的通力合作。

我們常常聽到人們說:「內科醫師看內部,外科醫師看外部。」 
我會說:「我們一般外科醫師看全部!」( 笑 )

一般外科醫師當然是全方位看待人體問題的,不過當然,專業還是要有限度,我們會在自己的領域中精益求精。


光說「外科」的話,是一個古老的觀念


Q: 此外,我們常常聽到的還有心臟外科、神經外科等等,也都是在「外科」的範圍嗎?

 

A: 我們常常說外科醫師就好像概括了所有的外科問提都可以問他,但光說「外科」的話,是一個古老的觀念,像我有很尊敬的老師,在他們那個年代,什麼刀都要會開,後來,比較專門的項目就會分家出去,像腦部專門就給神經外科,心臟外科、胸腔外科、泌尿外科也都顧名思義,處理硬組織的骨科理所當然也自成一家,所以留下來沒有離家出走的這些項目、這些器官,都會留在我們現在的一般外科。

現在的一般外科 (General Surgery 簡稱 GS ) 醫師,已經不需要腦、心、骨頭都要碰,但仍然涵蓋很廣,在大一點的醫院,也不再要求一般外科醫師要做面面俱到的大雜燴,而是也開始專攻一些領域,例如:消化外科、內視鏡外科、疝氣專科、外傷專科、重症專科、乳房外科、內分泌外科 (甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺)、代謝及減重外科、腫瘤外科、器官移植外科,未來還有達文西專科等等。


「一般外科」沒辦法一聽就懂

「三合一是哪三個啊?消化、乳房、甲狀腺」


但我們比較吃虧的就是,民眾沒辦法從我們「一般外科」的這個名字就清楚,例如神經外科一聽就很知道阿搭馬 (頭殼) 的問題不舒服要找他,那病人以為我有一般的問題,都找一般外科,這樣我們就很頭大了 ( 笑 )。所以我反而希望我們改個名字,例如說:「三合一外科」、「三一外科」,看不懂至少還會問一下「三合一是哪三個啊?」就是大略地說有消化、乳房、甲狀腺。當然,目前沒有任何人同意我們改名字 ( 笑 )。

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2022年8月17日 星期三

【社會在進步,社團換條路】原住民族傳統智慧創作保護





身在台東,原住民的一切又離我更近了,彷彿成為生活中的一部分


「太魯閣之戀」、「布古拉夫」、「阿美」、「船祭」


過去大學時代,我曾是山地社會醫療服務團(山服)的一員,平日就像同好會一樣會交流、學習原住民文化,寒暑假也會到平地原住民國小和南投縣仁愛鄉廬山、平靜、靜觀部落出隊,算是佔了大學生活的一大部分(比讀書還重要了 XD )。而其中,一直有幾支舞由以前學長姐向原民學習後傳承下來,例如「太魯閣之戀」、「布古拉夫」、「阿美」、「船祭」,就算畢業了也都還是會跳,就像對山服的記憶。


原住民族傳統智慧創作保護


隨著原住民對自己文化的保護意識抬頭,喝止一直被各種商業活動、餐廳、旅宿業者吃豆腐,假借推廣或傳承原住民文化,硬要沾一點邊、表演有失神聖性或過於輕浮,造成觀賞者對原住民文化的曲解。2017 年的「智慧創作專用權申請制度」出現後,原住民族傳統智慧創作保護資訊網上已經有上百件核准的申請,2018 年南島民族論壇後,奇美部落也因為 Pawali─Ciopihay 勇士舞的表演專用權問題槓上原民會。


社團的重要傳統面臨去留問題


而剛好我們山服的「阿美」其中一大部分就是用到這隻勇士舞,因為去向奇美部落申請並沒有得到同意,今年的學弟妹就面臨要廢除這支舞、也就是一個社團傳統的去留問題。

首先是要區別「著作權」和「專利」是不一樣的,音樂舞蹈最多只能算到著作權。
著作權是「文藝性」。
專利是「實用性」,像「拼板舟」就可以是專利。

在一般的智慧財產權制度中,原住民族傳統智慧創作因為無法滿足著作權、商標權、專利權的保護要件,所以過去一直被吃豆腐。

所謂要件是:
  • 必須是人類精神力作用的成果 
  • 必須經由「表達」而外顯 
  • 必須獨立創作且具有創作性 (❌ 可能集體的文化記憶就無法符合此要件,主張人也已經不是當初的創作者)
  • 必須屬於文學、科學、藝術或其他學術範圍 

因此才會有 2007 年的《原住民族傳統智慧創作保護條例》(傳智條例),2015 年的實施辦法,2017 年的「智慧創作專用權申請制度」,在那之後,原民部落陸續申請傳統智慧創作專用權並獲准。

所以,就算是社團去學新的、現成的原住民舞蹈也是會遇到一樣的問題,除非得到專用權人的同意。


「專用權」還是有別於「著作權、專利權」


傳智條例確實保障他們有歌舞和服飾的「專用權」(還是不稱為著作權或專利權),意指奇美部落有權「禁止他人割裂變更其內容形式,且未經奇美部落同意,任何人均不得加以使用收益」。

保護的內容包含原住民族傳統之宗教祭儀、音樂、舞蹈、歌曲、雕塑、編織、圖案、服飾、民俗技藝或其他形式與種類之文化成果的表達。如果全都要避開,那山服的社課全部都不能辦了,除非社員裡面有人自己是原住民,願意分享自己的文化。

我覺得山服可以保留練舞,甚至繼續傳承已有的阿美,屬於我們大學生自己的私底下交流、上山和原民的交流,出表演或晚會可能就不能用各種形式「已有」的原民舞蹈,只要不拿來作為展演的內容,符合《傳智條例》第16條就好:
具有下列情形之一者,得使用已公開發表之智慧創作:
一、供個人或家庭為非營利之目的使用者。
二、為報導、評論、教育或研究之必要使用者。
三、為其他正當之目的,以合理方法使用者。
前項之使用,應註明其出處。但依使用之目的及方法,於智慧創作專用權人之利益無損害之虞,且不違反社會使用慣例者,不在此限。

至於畢竟沒有規定原民才能創作原民舞蹈,今年在台東都歷月光海音樂祭也有看到 Indigenous Taiwan 用太魯閣族舞蹈結合街舞老師,共同創作出兼具原民傳統與流行街舞文化的表演。因此,自己創作找歌編舞、自己賦予它意義的原民舞蹈是不是社團未來可以的方向,就留給山服的學弟妹囉!



2022年7月24日 星期日

【台東有疝氣專科醫師】開刀是唯一治療,微創內視鏡更普及






一位 40 歲男性,平常在中寮港上下貨物,有時好時壞的肚子痛,平常沒事,一但發作卻痛得要命冒冷汗、肚子碰不得,從綠島後送到台東。60 歲廚師,右側鼠蹊部下墜感,曾經在炒了一整天的菜後,痛到無法行走。30 來歲看護,左側會陰部時而鼓漲、疼痛,尤其出力時,導致常常使不上力。以上都是疝氣問題,外科醫師經過訓練的手摸過就知道,不一定要做影像檢查才安排開刀,而吃藥、推拿都沒用,開刀是唯一治療。他們都在台東馬偕醫院接受了腹腔鏡疝氣修補術,並且順利康復,工作出力更順心。


疝氣的症狀及好發族群









健身中軸穩定四肢發力,亂用力小心練出疝氣



重訓時建議:
  • 不要採用雙腳重心不平均的姿勢,舉例:啞鈴划船。
  • 大重量時緩緩吐氣取代憋氣。
  • 體型特別高瘦,手腳及手指特別長(俗稱蜘蛛指),胸廓異常(俗稱雞胸或漏斗胸),皮膚特別鬆弛(鬆皮症),急於透過重訓改變外觀,但這類人可能患有先天結締組織疾病,容易造成疝氣。
  • 手術後,10 公斤最好一個月後,20 公斤最好三個月後,仰臥起坐最好半年後。


不分男女老少,疝氣不是男性的專利










手術前|門診討論


手術前|推疝氣、束帶,空間換取時間





手術前|準備期




手術前|停藥





手術前|改變腸道菌相





手術前|改善便秘





手術前|增加腹壁彈性、柔軟度





傳統腹股溝疝氣手術





腹腔鏡腹股溝疝氣手術





腹腔鏡腹壁疝氣手術





手術後|腹腔鏡手術優點





疝氣開刀是唯一治療,微創內視鏡更普及


腹腔鏡疝氣修補術,不是尖端醫療科技,是世界上已經廣為接受,我們希望可以在台東普及,讓台東民眾了解並受惠,多一個選擇。有的疾病是及早發現、及早治療、吃藥、非不得已手術,但在疝氣,開刀是唯一治療,呼籲有疝氣的人儘早找醫師討論手術。

把生病開刀,化為讓病人感受到周遭溫暖的祝福,不只是來自醫師,也來自家人、甚至雇主,若能再看到病情康復和病人的笑容,則是我們最大的安慰。

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2022 / 7 / 26  《台灣時報-醫療健康版-頭條》《早安健康》報導
2022 / 8 / 2  《ETtoday 健康雲》報導 
2022 / 8 / 4  《內政部警政署警察廣播電台》報導 🔊
2022 / 9 / 14 《警廣幸福領航員 - 健康專欄》,part1-發生原因,part2-就診及術後保養 🔊


分類:一般外科&消化外科の記事





2022年6月20日 星期一

三立新聞專題》台東及南迴醫療和公費生議題(感謝三立新聞芷萱)


【三立新聞專題報導】四季如春的恆春半島卻是醫療斷島!與高雄醫療中心相距2小時的車程 醫療沙漠居民難道只能與天搏命?醫師們出走白色巨塔 為偏鄉醫療補足最後一哩路|主播 苑曉琬|







很感謝三立新聞願意做專題聚焦台東及南迴的醫療和公費生議題,讓台灣人可以看見台東

 台東縣每平方公里醫生數全台最低,和台北差了 465 倍

 台東縣新生兒死亡率全台最高

 全台縣市平均壽命,台東最低 76.5 歲 ( 台北市 84 歲 )







▌高中畢業選科系根本沒有意識到「公費」=「偏鄉」,還以為像拿公費出國唸書一樣 ( 在民國 94 年以前,私校醫學系的公費生錄取志願分數全都高於自費生,照著志願填下來一定是先選到公費生 )。

▌公費生簽的賣身契,這邊我是拿「孟買女帝」來舉例,矇矇懂懂的情況下賣了身,離最初夢想的路已經有段差距,只能換個角度、換方式,一樣不低估自己的價值

▌支援的醫師 ( 領有醫學中心支援計劃薪資 ) 比正職應聘的醫師 ( 領當地醫院薪資 ) 薪水還高出可達一倍多,究竟是這裡偏鄉待經營?還是這裡被經營成偏鄉?

▌當初去綠島前,我曾跟大家一樣以為島上有手術室,後來只能盡量以立足在衛生所的資源下作最大的發揮。南迴能有醫院、綠島能有醫院,一直都是當地居民對醫療最大卻也最奢侈的願望。

▌無論什麼樣的病患出現在我們診間,我們不會批判他們,公費醫師對病人不會有差別待遇或歧視,所以也希望台灣不要存在任何一個角落,在那裡,醫院裡的決策者會對公費醫師有差別待遇或歧視存在。





2022年5月22日 星期日

【台東有疝氣專科醫師】關於腹壁疝氣,可能讓你很意外的 POINT






關了肚皮一扇門,它自己又開了一扇窗


腹壁 / 切口疝氣 (ventral / incisional hernia),顧名思義就是在曾經開過刀的肚子傷疤下面,能摸到像「窗戶沒關好」一樣的腹壁構造缺損,附帶可能膨出的一坨含脂肪或腸子的囊狀構造,時而造成肚子痛、消化不良或便秘等腸阻塞症狀,不開刀是不會自己好的。有的人是天生的,也包含臍疝氣 (umbilical hernia)。即使有三分之一的病人可能沒有症狀,不過一旦發現還是可以考慮手術,預防未來腸阻塞的發生。

注意!正是因為症狀可輕可重,所以您的醫師會期待您或您的家人,術前應該要盡可能把所有症狀及嚴重程度詳細提出來跟醫師討論,還要把外院病歷、前次手術記錄一起申請過來。

不論是腹壁疝氣、切口疝氣、還是臍疝氣,在一般外科住院醫師訓練階段算是相對很簡單、很快就能獨立處理的手術,但有時候最簡單也最困難,臨床上可能會出現意想不到的狀況,而目前幾乎沒有人寫過這方面的注意事項,因此今天還是要來詳細探討箇中的眉角,希望在處理病人問題時能注意更多問題、完成更安全的手術、順利出院。



肚子開過刀就 20% 可能發生,術後 2 週到半年活動要小心


只要曾經動過開腹手術,平均有 10~30% 的機率發生腹壁切口疝氣,八九成在術後 6 個月到 3 年中間發生,一般用來關肚皮筋膜的粗線大約在 2 週失去張力強度、在 3~6 個月吸收完畢;即便是用不可吸收線縫合 ( 例如:肝移植手術、腹內熱化療手術 ),還是有一樣機率會發生切口疝氣。所以我們一般建議術後一個月避免劇烈運動、腹部出力、並用束腹帶來減少疝氣發生。



比較容易腹壁切口疝氣的風險因子有:傷口感染、抽菸、營養不良、肥胖、慢性咳嗽、如廁或負重常腹部出力、長期類固醇治療、肝硬化黃疸、多次開腹手術、動脈瘤疾病史、攝護腺肥大。在有風險因子的人發生率達 70%。



腹內實際可能比你想的更糟,若卡腸子則一定要手術處理


專業的描述根據 EHS classification 要區分正中、或是偏左 / 右側,大小 < 4 公分 (W1)、4~10 公分 (W2)、>10 公分 (W3, massive)。W3 以上特大的疝氣就要小心術後的呼吸問題。

缺損的腹壁實際狀況可能比你想像的更糟,有時候大窟窿旁邊有小窟窿,有時候像瑞士起司 ( 很多小洞、密集恐懼你知道的... )。不處理的話除了美觀的問題,還會疼痛、工作效率下降、生活品質降低,甚至若發生腸子卡死在洞裡的情況,嚴重可能還會危及生命。

若洞很大反而不容易有卡死的危險,手術前可以先學習把疝氣推回去、加上疝氣束帶使用 2~3 週、做一些可以增加腹部肌肉適應性 ( 延展性、柔軟度 ) 的運動。



縫合復發率 60%加網膜 20%,特殊人工網膜待長時間考驗


直接把傷口打開、分離沾黏、把腹壁缺口縫起來的方式,復發率有 63%。多用一層沒有張力的人工網膜修復鋪在筋膜外 (onlay),可以降低復發率到 10~20%,但皮下組織就要清掃出大出缺口好幾倍的空間來鋪下夠大的網膜。

如果沒有腸阻塞,有的流派 ( 榮院 ) 不分離沾黏,多切開一圈腹壁缺口旁的筋膜,把網膜補在腹壁肌肉之間 (inlay)、腹直肌下、腹膜前 (sublay)。在 3~15 公分的腹壁缺損,部分的醫師會用腹腔鏡修補 ( 腹膜內 IPOM:intraperitoneal onlay mesh 或改良類似 TAPP 的腹膜前 PPOM:preperitoneal onlay mesh),小於 3 公分、或太大的話,有的研究建議不要用腹腔鏡、應該採用傳統手術。

你可能會很意外的是,大部分的情形下,目前台灣醫學中心主流還是選擇傳統開法而非腹腔鏡,因為較少發生預期外的併發症,尤其無法事先預測的網膜不良反應,還有較高額的自費耗材。還有在歐洲的一些國家,開完刀是不住院的,病人自己注意狀況,有問題再回醫院。




腹腔鏡修補時使用的人工網膜需要額外具有「一面可沾黏腹壁生長、一面不沾黏腸道」的特性,這種網膜從 1993 年就已經開始發展,不沾黏的處理包括聚乳酸、水凝膠、鈦塗層、聚乙醇酸 (dexon)、CMC 纖維素、牛 / 豬膠原蛋白,都是根據動物實驗證實不沾黏,雖然從最早的網膜開始,有了 20 幾年的使用歷史,但真正開始較多被使用是 10 幾年後,各國文獻平均術後追蹤大都不超過 3 年,更長期的預後如何幾乎還是不確定,更別說一些較新、累積使用量較少的材質,還稱不上經的起時間的考驗。
#Symbotex(Medtronic)  #Dynamesh(FEG)

根據文獻統計,大約 60% 多的病人術後症狀得到完全改善,很意外地其實並不高。除了復發 ( 約 20% ),有的病人術後還是可能會形成沾黏 ( 大多是輕微 filmsy 到中度 intermediate,少數很緊 firm 的 )、慢性疼痛 ( 約 20% )、腸瘻管等問題,這跟每個人的身體對外來異物產生不同程度的發炎反應有關,有的廠商就會添加蜂膠、類黃酮等抗氧化成分。大約 6% 的病人術後會因併發症需要再次手術。

縫線加上金屬釘是目前最常用來固定人工網膜的方法,螺旋形的鈦金屬釘和可吸收的釘子比較起來,固定的力道一樣。
#Protack(Medtronic)  #Abstack(Medtronic)  
#AbsorbaTack(Covidien)  #SecureStrap(Ethicon)

可吸收釘在前兩週還不會吸收,可能有機會跟周邊形成一些沾黏,術後一週到 1~2 個月可能有的會發生網膜萎縮,大約 3~5 個月時吸收才達到最大,一年時完全吸收。


疝氣開刀是唯一治療,微創內視鏡更普及


一位 40 歲男性,平常在中寮港上下貨物,有時好時壞的肚子痛,平常沒事,一但發作卻痛得要命冒冷汗、肚子碰不得,從綠島後送到台東。60 歲廚師,右側鼠蹊部下墜感,曾經在炒了一整天的菜後,痛到無法行走。30 來歲看護,左側會陰部時而鼓漲、疼痛,尤其出力時,導致常常使不上力。以上都是疝氣問題,外科醫師經過訓練的手摸過就知道,不一定要做影像檢查才安排開刀,而吃藥、推拿都沒用,開刀是唯一治療。他們都在台東馬偕醫院接受了腹腔鏡疝氣修補術,並且順利康復,工作出力更順心。

腹腔鏡疝氣修補術,不是尖端醫療科技,是世界上已經廣為接受,我們希望可以在台東普及,讓台東民眾了解並受惠,多一個選擇。


=======大眾閱讀分隔線,以下為較專業內容,自行斟酌=======


沾黏定義:


  • Filmsy: blunt dissection, results in limited bleeding
  • Intermediate: more aggressive blunt dissection, little sharp dissection, results in moderate bleeding, good palne of disseciton
  • Firm: only with sharp dissection, bleeds heavily, no plane of dissection
若剝離時遇到較嚴重的沾黏,術後腸子破洞的機率有 2%。





減少復發就要做到:


  • 術前咳嗽分泌物、肺部感染要先用藥物控制一個禮拜,停止抽菸至少兩個禮拜。肥胖者要減肥。
  • 網膜要足夠地覆蓋到超出缺損邊緣至少 3~5 公分,根據病人體型調整,在肥胖或 defect > 10 公分的病人甚至要 overlap 到 10 公分。
  • 辨認出像瑞士起司般軟爛或千瘡百孔沒有承載力的腹壁缺損範圍 (Swiss cheese defect),病人的 fascia 狀況可能比你想像的更糟,always prepare for the worse。
  • 量缺損大小、設計網膜、和釘釘子的時候氣腹要降到 8 mmHg 以下。
  • 釘入深度約 6 mm。可能的話釘在腹直肌外側。
  • 固定每釘之間的距離不超過 2 公分,來避免網膜移位或臟器掉進去。





避免其他併發症就要注意:


  • Elective 手術前要用瀉劑 (PEG) 清腸、用藥 (gascon) 減少腸氣。
  • 術前預防性抗生素一般用第一代 cephalosporin,但複雜疝氣或 ASA 3 以上,最好用第三代或至少第二代 cephalosporin,加上厭氧菌的 metronidazole (anegyn)。
  • 盡量靠近腹壁的 plane 做沾黏分離,盡量完全用剪刀 sharp dissection,避免 thermal injury,energy device只用在會流血的地方,準備 bipolar 來止血。若真的太黏,削一片黏腸子的腹壁下來也是合情合理。如果有 serosa tear 一定要小心找出來修補,如果是 full thickness injury,則疝氣手術要在 3~6 個月後擇期再做修補。
  • 人工網膜不是覆蓋越大越好,設計適當的 size,太多餘的部分會增加沾黏、細菌感染、和慢性疼痛,越笨重的 mesh 可能會讓病人對季節的變化更敏感。處理 mesh 之前建議換一次無菌手套。
  • 長期使用瀉劑可能造成腸壁神經損傷、粘膜、平滑肌萎縮薄弱、腸道分泌紊亂、腸道菌失調。
  • 慢性病例如糖尿病要控制好再手術,愛滋病的病人是禁忌症。
  • 以下情況視為較複雜疝氣:沾黏、之前已經修補過、defect 直徑 > 10 公分、不常見的位置 (subxyphoid, suprapubic, flank)、箝頓、small defect but large hernia sac、肥胖、bowel distention、pregnancy、有腹水 => 慎選病人及術式!




另外文獻上沒提到、但我個人認為重要的還有:


  • 如果是 elective 非急診,但消化不良、便秘症狀還算嚴重,仍要考慮術前 complete UGI & LGI series、enteroscopy、CT scan、MRI,尤其癌症術後者高度建議,甚至 tumor marker 檢查癌症復發、腹壁腫瘤、女性到婦產科排除子宮肌瘤。便秘嚴重者可考慮先調整腸道菌相、使用益生菌。
  • 腹腔鏡進去先儘可能 trace 全部的腸道,確認沒有其他的問題,開過刀難保沒有其他更深處的沾黏,如果遇到罕見合併深處還有 adhesion ileus、transitional zone、internal herniation、adhesion band、甚至腫瘤,建議就改 open 好好開,若只見獵心喜拆下腹壁上的腸疝氣沾黏,可能病人的問題沒有完全解決。
  • 如果有 thermal injury 或 serosa tear 之虞,可能就要收起補 mesh 的想法,或清楚 mesh 是否有抵抗感染的特性,術後一定要 NPO。若補了很貴的 mesh,術後一旦懷疑 leak 就會箝制想要 relaparotomy 的計畫 ( 過不去心裡那關 )。
  • < 30 cm2 ( 3~6 公分* 3~5 公分 ) 的 defect 要考慮在 hernia sac 也放個 drain,避免 seroma 或 hematoma。Seroma 一般半個月到一個月會自行吸收,儘量不要去抽吸,非不得已也要在嚴格無菌的條件下抽。
  • 注意螺旋性金屬釘對潛在已脆弱的腸子可能造成的傷害,釘得不夠深、外露太尖太多、病人太胖、肚皮太緊、腸子太漲、束腹帶太緊。
  • 詢問廠商 mesh 使用上最 long term 的 follow up、萎縮的發生比例、材質溶出的發生及影響、對引流管 drainage content 的影響 ( 濁濁?變色?)、抗感染的能力。做腹腔鏡腹壁疝氣修補術就等於要百分之百依賴 mesh 的性能,所以為了病人的安全,再三跟廠商確認 mesh 的問題一定不能馬虎。

=======以上,歡迎指教=======


2022 / 7 / 22  《人間通訊社》報導


分類:一般外科&消化外科の記事