聽說，現在的醫學生已經會寫 meta-analysis 了？

距離上次在新思惟上課僅僅是三個多月前的事，帶著部落格的架構回家至今，已經讓我養成常常寫作的習慣，在與長官開會前，透過文字整理思緒，發言時能更聚焦、提出建設性專業意見。

在「醫療再突破，離島遠距心連心」記者會上，能為綠島居民發聲，同時具有溫度。也讓以前投稿常吃閉門羹的我，也能在新頭殼 Newtalk 刊登自己針對空轉後送平台的建言、在自由時報發布自己對於綠島遠距醫療的想法，在 fb 社團 - 「就是愛綠島」嘗試回答居民長期以來對於「遇到嚴重傷患時，衛生所的定位」的疑義，首次發文就得到關注和認同，也達到衛教的目的。

不斷超越現在的自己

蔡校長的理念總是能給我新的動機，其中之一是要「知道遊戲規則，做到比別人預期更好的準備」。目前的我不在醫學中心，想要維持火力十足，就是要常常閱讀文獻、看 paper，沒有同儕的督促下很容易怠惰，唯一能做的就是和自己比，做幾件超越自己的事情，其中之一就是靠自己、利用資料庫文獻，再寫個論文出來，最適合我的文體大概非統合分析 (meta-analysis) 莫屬了。 

台版 Code Blue，衛福部打造偏鄉空轉後送平台 - 以綠島的經驗為例

在民國 108 年 10 月 6 日，衛福部打造了「空轉後送遠距視訊會診平台 - 黑客松」，耗資1800萬元，隨著 107 年蘭嶼黑鷹後送空難事件的熱度推上檯面，我相信應該有其道理，視訊系統早在 95 年就有了，那線上平台到底帶給在地醫療什麼美好呢？

今天想以綠島這一年半來自身的經驗為例來探討，為此，我把當年新聞稿及去年衛福部季刊找出來，對照現況做個比較。當年，蘭嶼事件探討的是氣候不佳及安全的夜航，平台則是試圖減輕在地醫師獨自面對後送的壓力及減少紙本作業（paper work）加速流程，事實上，平台跟減少夜航和防止黑鷹空難重演關係並不強，若說今天是後送浮濫，兩者才有關係。

關於「三方醫師共同會診進行決策 」

當初平台希望讓空審中心值班醫師、後送接收醫院急診醫師、與在地醫師透過視訊共同進行醫療決策，但執行上的現實是，後送接收醫院的急診醫師可能也忙著處理緊急的病人，而空審中心值班醫師連上視訊，手邊也缺乏系統能主動連上病人的雲端、電子病歷，仍然依賴在地醫師謄打系統後分享螢幕。目前平台視訊主要是用於與空審中心值班醫師點對點的簡單討論，目的儘早確認是否空轉。

空審中心值班醫師有時也受限於科別，例如假設病人是腦出血合併心肌梗塞，值班醫師若不是神經科也不是心臟科，就很難進一步深入給予決策建議。如果未來能經平台連線給後送接收醫院的值班心臟內科、神經外科醫師，那就可以有如吃了定心丸。 

綠島衛生所現在有「簡易心臟超音波」和「鼻咽內視鏡」檢查了！

今年綠島蘭嶼遠距醫療新增心臟超音波和鼻咽內視鏡檢查，等於有個虛擬的心臟科、耳鼻喉科醫師和我們在同一陣線，減少病患往返台東的金錢時間、機會成本和等待的心理壓力。

目前來綠島七個月了，以我的觀察而言，島上行業的選擇少，一部分人會往外地尋求工作，家屬不在身邊；一部分留在島上工作的人大都身居要職、公務在身，又很難找到代理人，大都不容易請假到台東就醫或陪同長輩就醫；如果家中還有人需要照顧，更是抽不開身；再一部分是商業模式使然，旅客來，生意就是一切。

心臟超音波、心臟專科遠距診

開辦的第一個禮拜，就有位病患說胸悶已經忍很久了，一直想要看醫生，又因種種因素一直打消念頭，一聽說衛生所最近有看心臟科就馬上跑來，這是遠距醫療第一個「提供病患 immediate comfort, possible relief 」的功能。 

石頭魚刺傷中毒，要泡多熱的水？綠島海底可愛迷人又畏懼三分的漫威反派英雄 (二)

石頭魚

石頭魚、石狗公、玫瑰毒鮋，鮋 ( ㄧㄡˊ ) 科，傳說是女媧補天的其中一塊石頭，世界上最毒的魚之一，但其實很少造成人類死亡。肉食性，但不會主動攻擊人類，平均身長 25 公分，背後有 13 根背鰭，鰭的尖銳程度可能刺穿膠鞋或蛙鞋，每一根的 1/2~1/3 處都有一對毒腺，毒液中的酵素會造成出血、溶血、蛋白質水解，破壞肌肉、神經，也容易穿過血管，甚至攻到心臟造成心臟毒性 ( 武俠小說劇毒攻心情節整個懂了 XD )。

因為他的擬態保護色能夠極佳地偽裝成岩石或海藻，也有埋在泥沙裡的習性，最常見意外的場景就是泳客或潛水客不小心踩到他頭上，還有在岸邊抓魚時手伸到洞內誤觸。形狀恐怖、樣貌醜陋，在潮濕的環境離開水至少 24 小時都還能存活，像惡煞一樣既殘暴擁有兩倍於浩克的力量，卻還保有用毒的陰謀智慧，躲藏在紐約的下水道，折磨誤闖禁地的靈魂。

人的重量垂直擠壓讓背鰭後退暴露出毒液孔，更容易將毒液射入皮膚，釋出的毒液量和毒腺受擠壓的程度成正比，平均要刺入皮膚 18mm 才會開始釋出毒液。一開始的刺痛不會讓人立即意識到嚴重性，15 分鐘到一小時疼痛程度則會開始攀升。被刺傷地方很快會程度不一的紅腫發炎、酸麻，甚至有些藍紫色的缺血變化。症狀從幾天到幾週都有，完全復原甚至可能要幾個月的時間。 嚴重全身性反應的個案才需要在 48 小時內注射抗石頭魚毒素血清，血清目前也只有澳洲有生產。

海洋生物毒素，要泡多熱的水

他的毒屬於不耐熱的中性神經毒液，在 50 度 2 分鐘 ( 皮膚會燙傷 ) 或 pH < 4 或 > 9 都會被破壞，所以最正確的處理第一件事是儘速就醫，在醫生指導下泡熱水，根據刺入的深度調整泡的時間，盡可能泡到身體所能忍受的程度以分解毒液直到疼痛減輕，可以有效控制疼痛減少腫脹。大概就是平常不太敢泡的那種溫泉熱度，平均 40~42 度泡 20~30 分鐘也不至於燙傷，或 44 度泡 5 分鐘，而不建議泡到 46 度以上， 48 度待 8~10 分鐘就會造成燙傷。每 10 分鐘大概要加 4 次熱水維持熱度。一般洗澡的溫度 ( 小於 40 度 ) 是沒效的，或者說，尚未有研究證實泡多久會有效。

當有嚴重傷患，綠島衛生所在做什麼？鄉民：什麼都不要做，趕快後送！

「什麼都不要做，趕快後送」

過去若綠島鄉民有嚴重的病況送到衛生所，常常發生家屬擔心頻催趕快空轉，覺得在衛生所待一、兩個小時也沒什麼關鍵性的幫助，甚至有人不客氣地說「我用看的就知道他的狀況 ( 有骨折 )，還要檢查什麼」、「什麼都不要做，趕快後送」，我都可以理解，這只是對醫療的不了解，加上媒體報導的可看性往往不著重在醫療本身，所以決定就用最近的例子做一些說明。

自由時報：綠島 1 女子心肌梗塞 黑鷹直升機後送轉診

綠島 1 名 36 歲女子今天上午身體不適，疑似心肌梗塞，經綠島衛生所診斷評估後申請空中醫療後送，下午 1 點多送達台東機場轉送馬偕醫院急救。

治療已經開始

即便是一般單純心肌梗塞，給止痛藥、氧氣甚至插管、藥物舒張心肌血管、點滴輸液、給予抗血小板製劑、吸入性肺炎給抗生素、給胃藥預防壓力性潰瘍，都已經是開始「明確的治療」，並非等送到台東才是治療的開始。如果是敗血性休克，在一小時內給抗生素，比起三小時到後送醫院才給，已能明顯減少死亡率。

患者從 11 點 4 分送入衛生所，到 12 點空勤派機，一個多小時的時間做初步評估、穩定病人、插氣管內管 / 鼻胃管 / 尿管、做心電圖、來回奔波拿藥給藥、打電腦病歷紀錄、打電話通知空勤、完成交班，其實已經相當順利，而且以假日值班人力，甚至可以說是在最短時間內很快地完成。

火珊瑚、水螅螫到的立即處置？綠島海底可愛迷人又畏懼三分的漫威反派英雄 (一)

接下來連三篇都會介紹綠島海裡讓人畏懼程度五顆星的生物，建議要下水的客倌要認好他們的長相，正確的辨識，對於正確的診斷和治療很重要喔。

火珊瑚

火珊瑚不是真的珊瑚，而是會造礁的水螅綱動物 ( 類似水母 ) 的聚集體，就像俗稱葡萄牙戰艦的僧帽水母、或團冠水母一樣。通常在淺海水深 5 米就可看見其蹤影，對於常常潛到 10 米的人遇到可說是家常便飯，很常是在用手推珊瑚礁岩時發生。顏色從咖啡色到黃色都有，隔著衣服是不會螫傷人的。來綠島潛水，有非常大一部分就是被火珊瑚螫傷來掛號。其名字的由來，就是皮膚接觸到它的瞬間會感覺到非常灼熱刺痛，彷彿惡靈戰警的地獄之火，在水中仍能燃燒，所到之處皮膚上都是火痕。

火珊瑚螫到的立即處置

若被螫傷，不要搓揉，立即用鹽水沖洗就醫，若有刺絲 (nematocysts)，更不要用清水沖洗，濃度的改變會加速刺絲射出毒素，屬於蛋白毒，刺絲可能長到 1 公分肉眼可見，要小心移除。家用醋或蘇打可能可以抑制刺絲胞繼續釋出毒液，但缺乏實證依據。泡 40~45 度熱水 20 分鐘可能可以加速疼痛緩解 ( 45 度待一小時可能造成燙傷)。儘管如此疼痛程度仍可繼續惡化至 8 分痛 ( 假設滿分 10 分是生小孩的痛 )，即便立即口服 acetaminophen 和 NSAID 兩種止痛藥，對疼痛的幫助可能都有限。

曬太陽擁抱 UVR，每個人都曬得出小麥肌嗎？還是解鎖曬斑曬傷成就

東北季風的日子逐漸變少了，夏天還會遠嗎？在綠島，只要晴天，都很適合擁抱陽光，曬出一身好看的小麥肌、接受身體製造的珍貴維他命 D。如果能夠預測個人的皮膚是否能夠曬得好看，那豈不是很棒？要做到這一點我們必須掌握一些醫學上對於人種、黑色素、以及曬太陽的知識。

網路上目前對於 UVA、UVB 的敘述比較混亂，而且沒有提到黑色素的觀念，因此這邊根據 2020 年的 Review 回顧文獻做個整理，主要是增加討論「關於曬黑」時的箇中樂趣，不對防曬 / 助曬、美膚產品作深入討論。若有皮膚疾病或美白的問題建議就診和專業醫師討論，有任何指教、勘誤則非常歡迎。

誰老化：UVA
誰壞壞：自由基、皮膚發炎、皮脂過氧化

根據波長，UVA (320 - 400 nm) 的能量稍低，但可以穿透達較深的表皮基底層和真皮 (basal layer of epidermis and dermis)，主要影響的是陽光造成的老化，機轉包含自由基、發炎物質生成和皮脂過氧化。曬出的黑膚色，若沒有注意到老化、毛孔、和皺紋，看起來就會髒髒的。

誰曬傷、皮膚病：UVB
誰曬黑、維他命 D：還是 UVB (15~20 分鐘 )

UVB (290 - 320 nm) 的能量較高，主要和直接造成 DNA 的損傷有關，因此主要影響曬傷、曬黑，甚至皮膚病、皮膚癌，同時也是造成維他命 D 生成的主角 ( 維他命 D 在此就不多作介紹 )。 當然整體 UVR (UVA+UVB) 都會造成皮膚的老化和曬斑，只是一個多、一個少的差別。