特別感謝老師們在報告中和事後來為我打氣加油。
這回在第 54 屆外科醫學會暨台灣消化系外科醫學會,我有機會得以報告一個病例,合併胰臟神經內分泌腫瘤及胰管內乳突黏液腫瘤,首例以消化道出血表現,在此也用一般民眾也有機會理解、比較白話的方式傳遞一下概念。
腹痛、解黑便、咖啡狀嘔吐 -> 消化道出血,胃藥久治不癒,可能是神經內分泌腫瘤在作怪
一位 64 歲男性偶爾腹痛、解黑便,時好時壞、反反覆覆,有時不舒服還有咖啡狀嘔吐物,照理說消化道潰瘍、普通的出血,現代醫療下用最好的胃藥、加上胃鏡追蹤,理應可以治癒。
胃鏡看起來胃竇有潰瘍,更多的是大片發紅、滲血。
電腦斷層看起來胰臟頭部有腫瘤、胰管有擴張,沒有淋巴結腫大或其他器官轉移。
核磁共振顯示診斷偏向胰管內乳突黏液腫瘤,根據治療準則,未來有演變成惡性的可能,病人是需要接受胰頭十二指腸切除術的。但這不足以解釋病人以消化道出血表現的症狀,所以術中最好要假設有個潛在的胰臟神經內分泌腫瘤,切開十二指腸做探查及術中超音波找找看。
NCCN guideline, 2021
ENETS guideline, 2016
術後病理報告顯示檢體同時合併有一個約 2 公分的胰管內乳突黏液腫瘤,及一個約 0.7 公分的胰臟神經內分泌腫瘤,這解釋了病人的消化道出血表現。
若病人有腹痛、解黑便、咖啡狀嘔吐物,怎麼看都像消化道出血,但用胃藥卻久治不癒,想到神經內分泌腫瘤裡的胃泌素瘤是速率決定步驟,最好加上病人有腹瀉,會更像這個診斷。風險因子包含:家族中的人有類似病史、肥胖指數、糖尿病、住在鄉下、胰臟炎。
CgA、FSG 的檢驗結果容易受到進食、胃藥使用的影響,而並不是那麼理想,在我們有症狀的病人,要停用胃藥兩個禮拜幾乎是不可能。CgA 在其他癌症、發炎疾病、胃炎、胰臟炎、肝炎、腎功能不全、甲狀腺 / 副甲狀腺亢進的情況下也都會上升,用於預後控制和復發倒是很可以。最好排胃鏡時也要把切片、24 小時胃酸都做一做,以排除胃泌素瘤。
目前的證據資料還不足以回答到底這兩個腫瘤的共存,是不各自獨立的密切共存 ( 胰臟內分泌 + 外分泌細胞同時分化不良 ),還是兩者有同樣的腫瘤前驅細胞,根據不同信號分化成不同腫瘤?看到腫瘤長到胰管裡也不能排除是神經內分泌腫瘤,應該進一步做第二種影像確認。可以考慮先由內視鏡超音波做切片,若非惡性腫瘤,其實都可以再觀察,只是若為了解決病人的消化道出血症狀,手術還是必要之舉。