黃奕竣1、方文良2、徐國峯3#
1台東馬偕醫院一般外科
2台北榮民總醫院減重及代謝手術中心
3三軍總醫院減重代謝手術暨體重管理中心
簡要台灣減重手術史回顧
台灣的減重手術史可以追溯到 1974 年，由台北榮民總醫院的彭芳谷教授及李杰教授完成第一例空腸迴腸繞道手術 ( jejunoileal bypss ) 開始（ 圖一 ）。第一例垂直胃束帶隔間手術 ( Vertical banded gastroplasty, VBG ) 由台大醫院的陳楷模教授於 1981 年完成。在 1998 年，李威傑教授首次採用腹腔鏡完成胃隔間手術 ( LVBG )，並自 2000 年起，陸續用腹腔鏡完成更多第一例的減重術式，例如胃束帶 ( Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB )、Roux-en-Y 胃繞道 ( LRYGB )、迷你胃繞道 ( LMGB 或 LOAGB )、以及胃袖狀切除 ( 縮胃、LSG )。
( 圖一 ) 1974 年，台灣第一例空腸迴腸繞道手術 ( jejunoileal bypss )
每兩個人就有一個體重超標，符合減重手術之肥胖患者術後可能減少未來醫療支出三分之二
根據國民營養健康狀況變遷調查
1，2017 ~ 2020 年相較於 2013 ~ 2016 年，除輕度肥胖 ( 27<=BMI<30 ) 族群比例並未上升外，不論過重 ( 24<=BMI<27 )、中度肥胖 ( 30<=BMI<35 )、或重度肥胖 ( BMI>=35 ) 的族群人數都呈現成長趨勢，增加幅度都在 15 ~ 17%，正常體重 ( 18.5<=BMI<24 ) 的族群只佔 45%，已不到總人數的一半。
肥胖病人合併代謝症候群最常見就是三高，高血壓、糖尿病、高血脂，而光是糖尿病就是健保署在 2019 年公布十大燒錢疾病的第二名
2，平均每人就醫費用 2 萬元。雖然糖尿病的盛行率仍是男性多於女性 ( 11.2% v.s. 8.3%, 2013~2016 )，但女性糖尿病的成長速度相較過去十年是超越男性的 ( 27.7% v.s. 10.9% )，這數據也反應在近年肥胖女性的比率增加。65 歲以上的糖尿病粗盛行率平均落在 30~50%。
若只看糖尿病，假設一個人從 50 歲開始治療糖尿病到 80 歲就好，30 年就已經付出醫療成本 60 萬，相較之下，減重手術（ 健保給付約 12 萬、自費負擔約 6~8 萬 ）算下來幾乎可以減少醫療支出大約三分之二。更別說肥胖帶來四倍致命心血管疾病風險，一個人倒下去都是一個家庭沉重的負擔以及社會發展力的損失。
國際建議減重手術的條件與台灣健保給付減重手術標準，持續下修
2022 年國際減重手術的適應症做一重大調整，BMI>=35 一律建議手術，因應亞洲人若肥胖更容易有嚴重代謝問題，亞洲人大於 25 應該視為肥胖，亞洲人超過 27.5 可考慮手術。2020 年 5 月健保下修對減重手術的規定標準，讓過去 BMI 超過 40 的病人修改到 37.5 就可以接受健保手術，35 合併代謝症侯群的病人修改到 32.5 就可以手術，年齡上限也從 55 歲拉到 65 歲。
減重手術近年趨勢
胃袖狀切除及單一吻合胃腸繞道是現在最被廣為接受並施行的手術，根據台灣代謝及減重外科醫學會的資料
3，胃袖狀切除從 2011 年首度成為做的人數最多的術式 ( 522人 )。男性接受手術的人數一直都遠低於女性，直到 2013 年起總算超過女性的一半，顯示也越來越多男性更在乎自己的代謝問題及身體形象。當時還不統一的各種繞道術式還在每年 300~400 人時，胃袖狀切除已經被廣為接受、一飛沖天，從 2013 年的 964 人到 2014 年的 1762 人，呈現 82.8% 的將近倍數成長。不僅是台灣，全世界在 2014 年，已經超過半數的減重手術都是執行胃袖狀切除術。
2021 年減重手術人數為 3005 人較前一年減少，此可能受到疫情的影響。在疫情過後與健保給付手術條件放寬 ( 2020/05 ) 之後，2022 及 2023 年的手術總人數延續疫情前數字並開始起飛，從 3452 人躍升到 4370 人（ 圖二 ）。經美國代謝減重外科醫學會 ( The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, ASMBS )認證後的單一吻合胃腸繞道從 2022 到 2023 年呈現 63.5% 的大幅成長，來到 1081 人（ 圖三 ），雖然仍不及當年胃袖狀切除創下的 >80% 爆紅紀錄，但仍是備受矚目。只有 1~2% 為腸胃科內視鏡減重術式，而且比起從 2021 年開始推廣時的 4%，並未呈現成長趨勢。使用達文西輔助術式雖然仍不多，但有從過去不到 1%，增加到 2023 年的 2.5%。因為復胖而再次接受手術的比例則為 6％（ 圖四 ）。2023 年台灣減重手術年報分析顯示各術式佔比為 LSG 42%、OAGB 26%、SASI 16%、Revisions 6%、RYGB 8%、Endoscopy 1%。另在台灣代謝及減重外科醫學會的努力下，持續完善減重代謝手術醫師的訓練計畫，目前全台約有 17 家經學會認證之減重中心醫院、56 位減重手術專科醫師及56位減重個管護理師。
( 圖二 ) 2005 至 2023 台灣減重手術數量
( 圖三 ) 2021 至 2023 台灣減重手術術式分析-1
( 圖四 ) 2021 至 2023 台灣減重手術術式分析-2
新興減重術式
2023 年在 國際知名期刊 ( Surgical Endoscopy )的 一篇研究，針對 366 位接受單吻合迴腸雙通道縮胃及繞道手術 ( Single anastomosis sleeve ileal bypass, SASI ) 的族群中期報告顯示4，4 年的追蹤期，93.3% 的人能達到預期的體重控制，總減重能達到 41.2%，而且針對共病症的改善，糖尿病能達到 93%、高血壓 73%、高血脂 83%、呼吸中止症 79%、胃食道逆流 25%。膽汁逆流性胃炎及潰瘍的發生也極少，沒有病人表現出低白蛋白血症或營養吸收不良。胃鏡胃縫合減重 ( Endoscopic Sleeve Gastroplasty )，報告的總減重追蹤在術後半年約 14.4%、一年 17.6%、及兩年來到 20.9%，仍能看到收縮壓、三酸甘油脂、糖化血色素上的改善5。以上新興減重術式還需要長期的追蹤報告。
不同術式適合不同的族群，減重手術也已經有 30 年的歷史證明其價值，術後不良併發症如出血或滲漏率也只有百分之一，學會統計的死亡率近三年每年只有 1~3 人，比例逐年下降 0.1%、0.06%、0.023%。
後記：反觀台東人的肥胖問題
其實從 2009~2011 年行政院衛生署公布 18 歲以上 BMI>=24 的人口，台東、花蓮就已經位居第一、第二，肥胖人數佔人口 44% 以上，2016 年雲林、基隆、花蓮甚至超越台東，成為前三大肥胖都市。但短短一年，2017 年台東已經位居全台之冠，肥胖人數佔人口將近 50%，第二名是花蓮，第三名是屏東。一直到 2020 年，台東都一直穩坐肥胖人數比例最高都市，南投次之，花蓮已經排到第五名了，屏東第七名。
2023 年公布 2022 年的報告，過重/肥胖比例最高的縣市依然為台東縣 47.5%。台東縣學童肥胖比例也是全國之冠，這反映台東人民一直缺乏肥胖治療的意識。如果肥胖的趨勢沒有被發現並治療，負面影響將會逐漸超過其他公衛努力所造成的正面影響。
參考文獻
1. Health Promotion Administration, Ministry of Health ans Welfare. 2022.
2. 健保署公布資料. 2019.
3. Taiwan Metabolic and Bariatric Surgery Society Registry since 2010.
4. Ebrahim Aghajani, Carl Schou, Hjortur Gislason, Bent Johnny Nergaard. Mid-term outcomes after single anastomosis sleeve ileal (SASI) bypass in treatment of morbid obesity. Surg Endosc. 2023;37:6220-2227.
5. Reem ZS, Nikhil AK, Monica S, el al. Endoscopic Sleeve Gastroplasty Significantly Reduces Body Mass Index and Metabolic Complications in Obese Patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr;15(4):504-510.
題目
1. 2020 年 5 月健保下修對減重手術的規定標準，目前訂定 BMI、及年齡的標準為何？
A. BMI ≧ 40，BMI ≧ 35 合併代謝症侯群，≦ 55 歲
B. BMI ≧ 37.5，BMI ≧ 35 合併代謝症侯群，≦ 65 歲
C. BMI ≧ 37.5，BMI ≧ 32.5 合併代謝症侯群，≦ 55 歲
D. BMI ≧ 37.5，BMI ≧ 32.5 合併代謝症侯群，≦ 65 歲
2. 目前台灣最被廣為實行的減重手術術式為何?
- 胃束帶、胃袖狀切除
- 胃袖狀切除、RY胃繞道
C. 胃袖狀切除、單一吻合胃腸繞道
D. 胃袖狀切除、縮胃曠腸
3. 雖然健保沒有給付，但因應亞洲人若肥胖更容易有嚴重代謝問題，國際減重標準目前建議為何？
A. BMI ≧ 35 一律建議建議手術，亞洲人超過 27.5 可考慮手術，亞洲人大於 25 應視為肥胖。
B. BMI ≧ 37.5 一律建議建議手術，亞洲人超過 30 可考慮手術，亞洲人大於 27 應視為肥胖。
C. BMI ≧ 35 一律建議建議手術，亞洲人超過 30 可考慮手術，亞洲人大於 27 應視為肥胖。
D. BMI ≧ 35 一律建議建議手術，亞洲人超過 32.5 可考慮手術，亞洲人大於 25 應視為肥胖。
答案: 1. (D), 2. (C), 3. (A)
